作者：zhou

根管治療的治療過程 根管治療的治療過程?根管治療技術被國際公認治療牙髓、根尖周病變的最有效的治療方式，對於根管治療的技術可能很多人會比較陌生。以下我們就來說說根管治療是如何治療口腔疾病，以及根管治療的過程? 根管治療會清除患牙髓腔內特別是根管內的壞死物質，經過沖洗消毒之後，再進行填充，防止再次感染和復發，達到治療消滅病症，徹底消除牙疼，重建患牙健康的目的。 根管治療的步驟： 1、根管預備：採用機械或化學的方法徹底清除牙齒根管內的病變組織，明確根管的數量、長度，將根管擴大到一定的粗度，為嚴密地充填根管做準備。 2、根管消毒：在已經製備好的根管內封入藥物，殺滅根管內的微生物，以杜絕後患。為提高根管消毒的效果，目前除使用藥物外，還可選擇性地並用電解消毒、超聲消毒、微波消毒、鐳射消毒。單純使用藥物消毒根管者，應該按預約時間繼續治療，若延期複診，藥物消毒根管的效果可能要打折扣。 3、根管充填：用藥物嚴密地充填經過擴大、消毒的根管，消除根管空腔，隔絕尖周組織與根管及外界的通道，使尖周組織免遭外來病理因素的刺激。根管治療屬於精細的手術，手術時間較長。接受根管治療時，您一定要有耐心，與您的牙醫做好溝通，積極配合，不要急於求成，爭取達到理想的治療效果。 根管治療術後需要注意哪些： 1、當感染存在時，可以使用抗生素，按時服用止痛消炎藥。 2、治療過程中經常出現不適，這是因為治療對牙根周圍的牙槽骨的刺激所引起的。這種反應可以是輕微的不適，有時也可以是劇烈的疼痛，常常在就診後的2到3天達到高峰，以後逐漸減輕。注意應避免在就診期間用該牙咀嚼。一周內禁食硬食，儘量使用對側牙進食。 3、當反應強烈時，應儘量保持頭部抬高，如在臥床時多加枕頭，儘量避免劇烈運動。 4、如就診後出現牙齦的腫脹，應使用溫鹽水漱口。 5、如就診後出現面部腫脹，可以每半小時用冰袋冷敷5分鐘。 6、就診過程中可能需要服用抗生素，其使用應遵從醫囑，但如果出現皮疹、胃腸道反應等，應停止服藥並與醫生聯繫。 7、止痛藥也常常在治療中應用，但可能帶來嗜睡的反應。 8、根管治療期間或完成後可能出現短暫不適，通常服用消炎或止痛藥可緩解，局部出現腫痛應告知醫生處理。]

如何應對牙齒敏感？ 1、養成良好的口腔習慣 選擇一把合適的牙刷並掌握正確的刷牙方式（推薦巴氏刷牙法），並學會使用牙線，做到定期洗牙能夠有效去除牙菌斑、軟垢、食物殘渣以及牙結石，保持口腔清潔，是預防齲齒，特別是牙敏感的重要手段。 2、發現問題，及早治療 由於牙齒敏感是很多口腔疾病的臨床表現，因此除糾正不良口腔習慣外，出現牙齒敏感症狀應先去看牙醫，請醫生幫助判斷病因，再對症治療。特別提醒，一旦發現有牙隱裂的情況，更要及早就醫，切莫耽誤治療；有夜磨牙症的情況，建議到醫院配戴咬合板，減輕磨牙症狀。 “牙齒敏感”從某種意義上講，是由於不重視口腔健康導致的，所以重視口腔日常維護，定期去看牙醫，就是最簡單的應對方法。]

根管測量常遇問題、原因分析處理 問題1：根管針並未到達根尖位置、顯示幕顯示已到達根尖（過分靈敏、過度顯示） 原因1：根管內血液或滲出液過多 處理：適當清除，但不可過分乾燥。 原因2：牙冠表面唾液污染 處理：清除並吹幹 原因3：根管內有較多的殘髓或髓腔及根管預備後殘留物，根管內有金屬充填物。 處理：清除（根尖孔狹小時有殘髓也不影響準確測量） 原因4：有髓底穿孔，根折，根尖孔未形成而粗大、有較大的側支根管，有明顯的根管形態變異，根管內分叉，位於齦下的殘根。 處理：無法準確測量，目前我是靠手感加拍片來確定。（不知有沒有其他同行有妙招沒） 原因5：根管針接觸了牙齦或牙齒周圍組織。 處理：根管針避免接觸牙齦。 原因6：使用了金屬柄的根管針。 處理：改用樹脂柄的。 問題2 ：根管針已到達根尖較深的位置，顯示幕卻顯示較淺的位置或者不反應。（反應遲鈍） 原因1：髓腔內極度乾燥（特別是粗大根管） 處理：想根管內滴少量的生理鹽水 原因2：根管針夾與根管針接觸不良，夾或者根管針表面有汙物 處理：清潔或更換 原因3: 口角掛鉤有汙物，與口角掛鉤接觸的粘膜部分過分乾燥 處理：清潔或更換掛鉤，濕潤粘膜。 摘自網路的內容，自己結合臨床小結一些。有哪些不足的望同行不吝賜教。謝謝]

根管工作長度如何測量？ 牙齒的工作長度(Working Lengh of the tooth)是指前牙的切緣或後牙的窩洞邊緣的某一點到根管的跟尖狹窄部(即根管的牙本質-牙骨質界)的距離。測定牙齒工作長度的目的是為了確定根管器械進入根管內的深度，並在根管內進行技術操作的工作範圍和最終根管充填時根管填充材料所應該到達的位置。 選冠部參照點：選堅實的切端、牙尖或洞緣作為冠部參照點。從參照點到根管的根尖狹窄部，即預定的操作終點之間的距離為工作長度。牙冠部的參考點應該在治療過程中保持不變，而且容易確認。需要調整咬合的牙齒應先調磨，最好不選充填體或薄弱的牙尖作參考點。 確定工作長度的方法 ①X線牙片估測法：在患牙的X線片上，用米尺測量從冠部參照點到X線片根尖內1mm處的距離並記錄為該牙的“估計工作長度”;調整根管銼或根管擴大器(一般用IS0 015號)上的橡皮標到器械尖端的距離與“估計工作長度”相等。將此根管銼插入根管，器械尖端達根尖狹窄部時有輕微阻力感，將橡皮標接觸冠部參照點，立即照工作長度X線片。 注意：如所選器械可超出根尖孔，則換用大一號的器械測量;若x線片上所看到的器械尖剛好到預定的操作終點，則“估計工作長度”就是工作長度;若X線片上所看到的器械尖到預定的操作終點(根尖內1mm)的距離(距離值)小於3mm，可由“估計工作長度”值加上或減去上述距離值，直接算出工作長度。若該距離值大於3mm，說明第一張x線片有明顯失真，應照第二張X線片。 ②電測法：根尖定位儀是目前臨床上常用的根管長度的測定方法，其準確率可達94%，是根管治療的必備儀器。根管長度電測法的理論基礎是實驗研究發現狗牙牙周膜與口腔黏膜間的電阻恒定為6.5kg。測量時一個電極與根管銼相連，另一電極與嘴角黏膜接觸。當根管銼在根管內逐漸深入接觸根尖周膜時電流回路形成，測量儀顯示到達此區域。 ③根管器械探測法(手感法)：該方法不應作為常規方法使用，但有助於在特殊情況下補充其他方法的不足。如果根管冠部擴展良好，根管銼進入無阻力條件下，有經驗的醫師能感覺到根管銼進入根尖區2～3mm阻力逐漸增加。此部位是根管出根尖孔之前的最狹窄區，也是根尖區根管彎曲部位。根管銼進一步進入時常有突破感。這是手感法確定工作長度的基礎。但當遇到根尖孔未發育完成的年輕恒牙、鈣化根管、過度彎曲根管、根尖區有吸收的根管時，手感往往是不準確的。]

根管治療術通常包括哪幾個步驟？ 根管治療術通常包括三個基本步驟：根管預備、根管消毒、根管充填。 在根管治療過程中，醫生常常要求患牙在根管治療術前，術中和術後分別拍X線片，以幫助診斷，瞭解髓室的位置和根管數目及形態，測量根管工作長度及日後隨訪和評價療效提供對比的依據。 根管治療術並非都是一次完成治療，醫生往往根據患者臨床檢查情況，分步分次進行治療，一般來說，根管治療要分2-4次就診才能完成。由於根管治療術較繁 雜，尤其後牙所處於口腔位置以及根管數目多且形態較複雜，要求醫生必須熟悉牙體結構的解剖知識及熟練操作技術，同時需要專用配套的根管治療器械及設備和材 料，因而，後牙根管治療術較費時且費用相對較高些。 近幾年來由於引進自動化根管預備設備及其配套技術進行根管預備，尤其超聲根管預備技術和根管手機驅動擴大器械的預備技術，節省時間提高效率和減輕術者疲勞，後牙根管治療得到廣泛開展。 根管治療期間或完成後可能出現短暫不適，通常服用消炎或止痛藥可緩解，局部出現腫痛應告知醫生處理，牙齒治療後脆性較大最好行套冠修復，防止牙齒折裂，延長牙齒的壽命。]

保存活髓的意義及活髓保存治療的現狀及難點 【保存活髓的意義】 牙髓組織的健康對於牙齒行使正常功能和長期生存具有重要意義。一方面牙髓活性的保存會使年輕恒牙牙根持續發育；另一方面牙髓作為生物感受器可對病理刺激產生防禦性反應，具有使牙本質再生的能力。 保存活髓利於阻止細菌感染，減少根尖周炎的發生，維持牙齒的正常機能。文獻報告顯示，根管治療後磨牙的失牙風險較之活髓牙增加了7倍。因此，保存活髓不僅對年輕恒牙，對牙根已經發育完成的成熟恒牙也同樣具有重要意義。 【活髓保存治療的現狀及難點】 由於牙髓組織處在四壁堅硬的髓腔中，僅通過狹窄的根尖孔獲得血運，因此，保存活髓治療一直被認為適應證範圍窄，僅限於機械性微小露髓。 對因齲所致露髓，由於臨床上尚缺乏可以準確、客觀判斷牙髓狀態和感染範圍的診斷方法，使得一部分有可能保存活髓的病例，常因醫師對成功保存活髓缺乏把握而不得不摘除牙髓行根管治療術。 分析保存活髓的難點，主要包括以下幾個方面：①術前對牙髓狀態的正確判斷；②術中既要徹底清除齲壞組織的感染，又要避免對牙髓的進一步損傷；③目前臨床仍缺乏既具有抗菌性又具有促進牙髓損傷恢復、誘導修復性牙本質形成的理想蓋髓劑。 【保存活髓的可行性】 生物學基礎 成體牙髓自身尚具有修復潛能。成體牙髓組織中有牙髓幹細胞（DPSC）的存在，該幹細胞具有向成牙本質細胞分化的能力。牙髓組織中成體幹細胞的存在為牙髓損傷後的修復提供了生理基礎，當牙髓受到局限性損傷時，剩餘牙髓組織中的牙髓幹細胞在蓋髓劑的誘導下向成牙本質細胞分化，產生新的牙本質以隔絕外界刺激，成功保存活髓。 臨床實踐研究結果 越來越多的臨床證據表明，恒牙深齲所致露髓後行活髓保存治療是可行的。研究發現，齲壞致露髓並不意味著細菌已經侵及牙髓。通常情況下，近髓處軟化牙本質含有的細菌產物已到達牙髓，但細菌本身並未侵及牙髓，通過直接蓋髓和冠髓切斷術，可以在很大程度上保存活髓。 臨床研究結果顯示，用三氧化礦物鹽聚合物（MTA）進行直接蓋髓的成功率為80%~90%，用氫氧化鈣進行直接蓋髓的成功率也可達到70%~75%。許多臨床研究涵蓋了6~90歲的患者，年齡跨度較大。這些研究使我們看到，對於深齲所致露髓的恒牙進行活髓保存治療的可行性。]

根管治療中開放的危害 現代根管治療總結起來就是兩句話“徹底清除根管系統內的原有感染，防止帶入新的感染；嚴密充填根管系統和良好的冠方封閉，防止再感染”，一切有悖於此原則的，在根管治療過程中都是我們應該儘量避免的！ 在根管治療過程中隨意的開放根管會在根管治療過程中為根管內帶入新的感染，這在現代根管治療中是不允許的，理由： NO.1 FOCUS ON INNOVATION AND RELIABLE 感染的根管內一般只有7~8種細菌定植（多數情況下只有4~6種），而口腔內的細菌則多達300餘種（另外有文獻稱200餘種），開放會為根管內帶入新的細菌。 NO.2 FOCUS ON INNOVATION AND RELIABLE 在感染的根管中，70~80％的感染通常只是位於根管的中上段，在根管預備後再開放根管會污染原本還算“潔淨”的中下段根管。 NO.3 FOCUS ON INNOVATION AND RELIABLE 感染根管內細菌的定植原本處於一個氧化還原電位平衡中，在根管預備後細菌互相之內制約作用削弱，開放根管容易使進入根管內的“口腔細菌”失去制約而急劇增殖。 NO.4 FOCUS ON INNOVATION AND RELIABLE 感染根管內細菌一般多為革蘭氏陰性菌，罕見革蘭氏陽性菌，大量文獻報導很多經完善根管治療後仍失敗的病例是因為根管內檢測出了革蘭氏陽性菌，尤其是糞腸球菌感染的根管幾乎就是拔牙的適應症。 既然不允許根管開放，那麼許多以前認為需要根管開放的病例應該作何處理，下面分別做敘述： 1、急慢性牙髓炎 牙髓炎其實絕大多數情況下炎症僅限於冠髓，局麻下拔髓後氫氧化鈣封藥就可以，當然了一次法根充現在是主流了。 2、急慢性根尖炎根尖無膿腫 注意無菌原則，在徹底去腐的情況下開髓（未露髓的病例可以在去完腐後換一根潔淨的車針後開髓），揭頂，配合edta，次氯酸納，去除髓腔內感染，有protaper器械的可以冠向深入法開始預備清創，沒有的用手用k挫疏通根管，注意選好初挫，手法一定用好平衡力法（絕對不要用提拉法，這個是引起封藥後疼痛的主要原因，至於平衡力法我會另外發帖講述），根尖定位儀測量好長度，配合edta，大量沖洗都是要點，預備到比初挫大一到兩號，就可以氫氧化鈣封藥了，可以適量加入碘仿。 3、根尖周炎形成膿腫，膿腫為骨膜下或粘膜下膿腫時和無膿腫情況一樣預備根管，不同的是最後需要在膿腫形成的頰側切開，視膿腫大小可以選擇是否放置引流條。 4、根類周膿腫，膿腫局限於根尖 這種情況最為複雜，若能建立通暢的根尖孔引流（通常只有前牙可以做到），在臨床上大量NS（不選擇含氯製劑是因為此時沖洗液可能大量出根尖孔）沖洗後可以封藥，若達不到，國外比較極端的做法是在局麻下骨皮質鑽孔引流，而我就選擇開放根管了（我們周圍的病人要骨皮質鑽孔，那病人估計選擇把牙拔掉了），這是需要開放根管的情況一。 第二種需要開放根管的情況是，我們醫院外科需要拔牙的病例，患者處於急性炎症期，開放引流配合消炎藥緩解急性炎症後拔除。]

根管治療過程中出現的十大特殊問題及應對方法 根管治療術是治療牙髓病和根尖周病最根本、最有效的方法。二十世紀80年代以來,根管治療術已逐步發展為理論系統完善、操作步驟規範、器械設備標準化及療效恒定的一種保存患牙的治療方法。三十多年來,國內外口腔醫學工作者在根管治療術的基礎醫學研究、根管預備器械和預備方法、根管充填材料和方法,以及顯微超聲根管治療技術等方面均取得了明顯進展,根管治療的成功率也明顯提高。這不僅擴大了牙齒保存的範圍,也為口腔修復技術的進步奠定了基礎。今天愛口腔和大家分享的是根管治療過程中出現的十大特殊問題及應對方法。 一.遺漏根管的發現 遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當牙根內只有一個根管時，根管的影像總是位於牙根的中央。當X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠中)最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，並能確定遺漏根管的位置(頰或者舌)。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。 對於單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管;一個寬大根管分成兩個根管;前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。 採用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線(根管影像)，應該高度懷疑另外一根管。 此外，熟識髓腔根管系統的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助於發現遺漏根管。 二.鈣化和彎曲根管的治療 根管鈣化是根管治療中經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。 1、對於彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能採取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。 2、尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應該使用顯微鏡確定。大多數根管口1～2mm處彎曲，應該去除頸部牙本質;如果還找不到根管口，可以用2#長圓鑽或者超聲進入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質是尋找根管口的標誌。根管潤滑劑(含EDTA)對尋找根管口有幫助。 (1)鈣化根管的通暢和預備： 08#和10#銼是最有效的擴通根管的工具，注意將尖端1mm預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復重複，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，並做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。根管通暢後可採用各種方法預備。 (2)彎曲根管的預備： 首先要預彎根管銼，預彎的根管銼易於通過彎曲處，能滑過障礙點到達根尖區。預彎分兩種，銼尖端預彎和全銼預彎，採用向彎曲相反方向預備。根管口和根管冠2/3的預先擴展和預備便於預彎的根管銼順利進入。選擇中間號根管銼如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小號銼充分預備後再換下一號銼。彎曲根管預備時候，每擴大3#應該注意重新確定工作長度。嚴重彎曲根管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應仔細觀察，隨時注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預備效果的累加會產生較大的根管形變，致使根管預備後狹窄處不在根尖區，而是遠離根尖區幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，最好去除根管銼尖部外側的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴展，採用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗並使用根管潤滑劑;不要過度旋轉器械;根管銼進入困難時候，一定要使用中間號;預備時候要緩慢進行。 雙彎根管預備時根管冠部要充分擴展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區的良好通道;一旦細小根管銼到達根尖區，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進入也可能有困難。 三.上磨牙近中頰根第二根管(mb2)的發現和治療 臨床上，一些上頜磨牙根管治療後，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由於遺漏MB2所致。以往報導MB2的發生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90%以上。 上頜磨牙近中頰根根管可分4型： 1型：從一個根管口至一個根尖孔; 2型：從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔; 3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管; 4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。 MB2根管口位於近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為(0.93~2.01)mm。MB2根管口位於近中頰根和齶根(MB-P)連線的近中，與MB-P連線的垂直距離為(0.25~0.81)mm;MB-MB2與MB-P連線的夾角為9.99~36.15度。 MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發現根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關係，應用超聲方法或者長圓鑽沿MB-P連線的近中側，適當去除牙本質1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好採用08#或10#k銼結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或者側穿。 四.下頜磨牙c型根管的發現與治療 C型根管多發生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統發生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高於歐美人群(8%以下)。由於根管形態複雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫生的一項挑戰。 由於C型根管的形態特殊，為了表明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態進行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型:1型：根管口到根尖孔為連續的C形;2型：根管口呈分號形，有牙本質將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開;3型：根管口不連續，排列成C形，向下分為獨立的2，3個根管。C形根管由於發生在融和根中。很多學者認為無法用X線對其進行診斷，但我們通過研究發現，C形根管術前水準投照X 線具有以下特點： (1)牙根特點：a.呈現單根、根尖錐形、方圓形或者結節狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區。b.似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連;“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。 (2)髓腔特點：a.在錐形單根中常可見兩根管影像在根尖1/3區靠攏並匯入X線低密度區內。b.在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。 (3)這些X線特點有助於臨床術前判斷C形根管的存在。C形根管由於存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發生率，因此在進行根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結合，如果有條件預備後可用超聲銼加沖洗液進行根管內蕩洗。完善的根管預備後，最好採用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。 五.根尖未發育完成的牙齒地治療 根尖未發育完成地情況可以在炎症牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據牙髓地狀況和牙根發育水準確定治療計畫。活髓切斷術使用於年輕恒牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進行根尖誘導成形術或者根管治療術。根尖誘導成形術適用年輕恒牙根尖未發育完成地病例。 Ca(oh)2根尖誘導成形術步驟： 開髓後拔髓，根管完善預備，工作長度要短於X線根尖長度，成品Ca(oh)2糊劑或Ca(oh)2與BaSO4(9：1)加生理鹽水調和後，嚴密充入根管，並進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區的滲出液可能溶解根管內的Ca(oh)2，一旦X線發現根管區的Ca(oh)2不緻密，應重新處理後再次充入Ca(oh)2。根尖形成後，取出Ca(oh)2糊劑，進行根管充填。 MTA根尖誘導成形術步驟： 根管預備完成後，用Ca(oh)2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區3～4mm，嚴密充填，於MTA表面放置濕棉球暫封一周後，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。 根尖誘導成形術對有些病例在早期成功後有可能再次失敗，可能由於髓腔根管系統封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應該觀察4～5年。應該注意，根管系統地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca(oh)2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。 六.根尖手術 根管治療失敗後應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60%以上，因此，只有少數病例學要根尖手術。根尖手術適應症：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行完善根管預備和充填，以及根尖區廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩台、穿孔、過度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d症狀持續：完善根管治療後，症狀持久不見好轉，排除各種可能因素後，可考慮根尖手術探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。 根尖手術的禁忌症： 首先應注意患者的全身情況、排除非手術適應症。其次患牙和上頜竇和下頜神經管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術。 根尖手術的注意事項： 1、根尖切除的長度和角度：根尖區平行切除3mm可以去除93%以上大的側副根管，是適當的切除長度。傳統切除斜面是45度，便於觀察和操作，目前認為小於10度的切除面是理想的。 2、根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。 3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。 4、根尖手術過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。 5、倒充填結束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內。 圖片 七.牙根內外吸收的處理 牙根內外吸收的原因不同，治療方法和預後也不一樣。因此，應根據X線和臨床表現，區分內外吸收，選擇適當的治療方法。用X線根尖片和咬合翼片的表現區分牙根內外吸收：內吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內吸收與根管的位置關係不變;而外吸收部位發生變化。內吸收是從髓腔或根管內壁開始，與牙髓炎症合細菌感染有關。一般沒有症狀，多位X線照相時發現。應該儘早進行根管治療，去除感染組織後，預後良好，否則進一步發展會造成根管壁的穿孔。去除內吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，並在根管內封Ca(oh)2糊劑一周後再根充。由於內吸收的不規則，最好採用熱牙膠垂直加壓技術根充。如果內吸收過大，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選用Ca(oh)2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca(oh)2糊劑根充3個月，誘導硬組織形成後再根充;或用MTA根管內根充並修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內或者手術修補。內吸收近根尖區可考慮根尖手術，多根牙可考慮截根術 。 牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖區外吸收處理方法同內吸收，其他因素造成的外吸收採用相應的對因處理合根管治療。 圖片 八.折斷器械的取出 根管治療過程中可能會發生器械折斷，影像根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。因此，根管內異物取出或者是通過是必要的。臨床上有多種根管內折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術等。 器械折斷原因主要有： 1、根管銼本身品質不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕; 2、預備根管時，根管銼使用不當，跳號使用，或過度用力扭轉; 3、由於牙齒增齡性變化，根管過細、彎曲; 4、根管銼反復使用，導致金屬疲勞;鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。 不同根管內折斷器械取出方法的設備以及操作技術: (1)通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置後，在根管顯微鏡(放大10～20倍)觀察下，先用帶柄根管銼插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標記，確定斷針深度。然後用K銼或者H銼將斷針上部的根管預備到30～40#，將GG鑽2#和3#尖端磨平，使GG鑽尖端平面的直徑大於斷針的直徑，用2#或者 3#調磨後的GG鑽從根管口預備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便於顯微鏡觀察和術中操作。 (2)超聲取出法：超聲儀(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更換的K銼以及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然後將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路後，將超聲功率設定在根管治療檔，用超聲K銼在冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針和根管壁之間，直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。 (3)H銼取出法：建立通路後，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H銼插到斷針周圍，逆時針旋轉，3根H銼相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用於折斷螺旋充填器和H銼的取出。 (4)套管取出法：建立通路後，用超聲暴露根管內斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側方窗口，此時提出套管和楔子，斷針就隨子取出。 (5)鉗出法：要是斷針位於根管上1/3，建立通路後，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松後，用斷針取出鉗取出斷針。 (6)拔髓針輔助取出法：當折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺，用於斷針的試取。儘管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。 影響折斷器械取出的主要原因有兩點： 首先是斷針所處根管深度，橫截面直徑和根管彎曲度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3，常可以取出;如果折斷器械處於比較直的根管中比較容易取出;如果折斷器械部分處於根管彎曲處，並且牙本質厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處於根管彎曲處以下至根尖區，則是很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。 其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出;而鎳鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。 在取折斷器械時候應該注意以下幾點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當斷針從一個根管流出後可能流入另一個根管口，為了預防其發生，應提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填;2在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，並落入根管更深處，因此超聲取斷針應注意避免功率過大，以防產熱過度;3為避免側穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質時，要視野清晰，避免在斷針上加力。 預後和觀察：並非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針取出術和斷針通過術，均能完成根管深部的預備、清潔和充填。如果折斷器械位於根尖部楔入根管內不能取出，根管內基本清潔，患牙沒有臨床症狀，未取出的器械液起到根充物的作用。應進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎症消除後，可行根尖手術;可以進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。 圖片 九.根管治療過程中的急性發作 根管治療過程中的急性發作包括約診間痛和根充後發應。儘管治療過程的操作十分仔細，術後的疼痛和腫脹有時候也是不可避免和不能預測的。絕大多數的術後反應為輕度不適(40%)，約25%的病例會出現中重度疼痛，2%～4%出現急性發作。術後反應和患者的狀況、牙髓和根周組織的狀況和治療步驟有關。術前存在疼痛和腫脹、牙髓壞死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出現急性發作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮痛劑以及讓患者有心理上的準備能有效減低約診間痛的程度。因此，術後叮囑患者可能出現疼痛的情況、程度和持續時間是十分必要。預防性使用抗菌素減輕術後疼痛作用不大而且沒有必要，但對存在感染或有系統性疾病的患者，應在內科醫生指導下使用抗菌素。急性根尖症狀出現或膿腫形成應將髓腔開放或切開引流。輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類藥物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激素類藥物，此外，長效局部麻醉劑的使用也是有助於延緩根管治療重的疼痛。 圖片 十.影響根管治療長期療效的因素分析 1.根管治療前的牙髓狀態是一個有爭議的影響因素。一般認為活髓牙根管治療的成功率比死髓牙高。 2.根管治療前根尖兵變會使根管治療成功率降低7.5%~14%。但根尖兵變的大小是否影響根管治療遠期效果還存在爭議。 3.不同預備方法對根管治療成功率的影響差異沒有顯著性;冷側壓充填的病例比無側壓充填的成功率高，根管全長充填比僅根尖部填充成功率高，但是差異沒有統計學意義。根管預備的主銼大小對根管治療遠期療效沒有顯著影響。 4.牙膠尖和根充糊劑結合使臨床最常用的方法。單純用糊劑根充或者銀針和糊劑結合根充存在比較多問題，是不可取的方法。 5.分為根尖區充填位置和根尖充填置密度兩個因素。國外對根尖區位置的評價標準比較一致：根管充填物距離X線根尖位置在0～2mm範圍內是可以接受的，欠填或者超填都會減低根管治療的效果。此外，根尖區充填不緻密也會明顯降低根管治療的遠期效果。根尖區充填不致密使微生物有生存的空間;而根尖側枝根管比較多，在充填不緻密的情況下組織液容易滲入，為細菌提供營養，最終導致根管治療的失敗。 6.冠修復應成為完善的根管治療的必要步驟，如果沒有良好的冠修復將會影響根管治療的遠期療效。 7.根管治療中的側穿和器械折斷對根管治療效果有一定的影響。主要因為側穿或者器械折斷下方的根管難以進行預備、沖洗和充填，導致根管治療的失敗率增高;但是隨著根管顯微鏡、超聲和良好的修補材料的應用(如MTA)，可以對根管治療中出現的意外進行及時處理，改善了遠期療效。 通過對文獻的回顧，上述對根管治療長期療效有顯著影響的因素為：根尖區充填品質、根管治療前根尖狀態和根管治療後冠修復的情況。因此，保證根尖充填物位置和三維緻密，依據牙髓狀況進行適當封藥，治療後及時進行冠修復並確保品質，是取得根管治療良好遠期的前提。]

熱牙膠充填，10個不可不知的注意事項！ 熱牙膠充填技術由於具備操作簡單、充填快速且緻密的優點，得到了越來越多口腔臨床醫師的青睞，在臨床使用過程中，應注意以下幾點： 1、主尖尖端直徑大小應與根管預備主尖銼匹配，若主牙膠尖太細，當向根尖加壓時會發生彎曲，導致根尖充填不密合。若主牙膠尖太粗則牙膠尖無法達到工作長度。 2、主牙膠尖錐度應與預備後的根管錐度相匹配。錐度過大，牙膠尖在根管中上段產生阻力，使手感產生誤差而根尖段牙膠尖不能與管壁貼合。錐度過小，僅在根尖1 mm與根尖孔匹配，根尖3～5 mm段與牙本質壁間會有較大間隙。 3、正確選擇適合的攜熱器工作尖，避免熱損傷。攜熱器工作尖尖端大小直徑應與距根尖4～5 mm（有學者提出3～4 mm）處根管直徑大小相匹配。攜熱器工作尖向根尖方向擠壓深入時，應注意不與根管壁接觸，以避免熱損傷。 4、攜熱器工作尖在根管內的停留時間應小於3秒，不應在固定位置滯留時加熱，加熱時應保持在根管內的連續運動。 5、根管充填前需徹底乾燥根管，防止根管內液體干擾，根管內若有殘留液體將嚴重干擾攜熱器工作尖溫度的上升和牙膠的軟化程度。 6、選擇合適的攜熱器加熱溫度。根據牙膠尖材料性質選擇合適的加熱溫度，攜熱器的加熱溫度一般設為200℃±10℃，溫度過低不能軟化牙膠，溫度過高牙膠軟化過度將失去三維充填所需的反壓力，同時溫度太高會造成牙周膜灼傷。 7、攜熱器工作尖到達位置停止加熱後，應繼續保持充填壓力直到根尖牙膠硬固，一般持續5～10 秒，這樣可以彌補材料在冷卻過程中發生收縮。 8、在牙膠逐漸冷卻過程中，輕輕搖動攜熱器切斷牙膠尖，牙膠完全冷卻後重新加熱1秒，使攜熱器工作尖與下方牙膠分離，防止取出攜熱器工作尖時帶出主牙膠尖。 9、根據充填牙膠的成分不同選擇合適的注射儀加熱溫度，目前市面上注射子彈狀牙膠成分有所不同，可根據廠家說明書上的要求設相應加熱溫度（150℃ 、180℃、200℃等）。 10、注射儀注射前針頭應與根尖端牙膠接觸2～3秒，使牙膠軟化，與注射牙膠充分融合，避免氣泡產生。注射過程中應避免使用過大壓力，以防止牙膠捲疊後垂直擠壓到牙本質壁導致根管中出現空腔。試尖的主尖距離根尖1 mm左右，在垂直加壓過程中產生根向壓力可使牙膠尖下行封閉根尖孔，避免超充。]