作者：zhou

牙髓切斷術的適應症與禁忌症 牙髓切斷術，是切除炎症牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。 活髓切斷術是一種微創手術，患牙局部麻醉，橡皮障下無菌高速手機在水冷卻的作用下將感染的牙髓組織去除，保留健康牙髓組織；低濃度次氯酸鈉或生理鹽水沖洗組織斷面，隨後用無菌棉球止血，待血止住後用可以保存牙髓活力並用促進牙髓修復的生物材料覆蓋切斷的牙髓創面，最後行永久性充填。 適應症與禁忌症 （一）適應症 1、深齲治療時意外露髓 2、外傷冠折露髓24小時內 3、可逆性的牙髓炎 （二）禁忌症 牙髓感染不僅局限於冠髓，已侵犯根髓形成慢性彌漫性炎症，甚至侵犯牙根周圍組織。 市面上有很多牙髓切斷藥物可用於保持乳牙根髓活力。然而從本質上講，藥物放置前牙髓切斷術式是相同的。]

根管封閉劑的類型 根管封閉劑的類型豐富，依據其主要成分，以氫氧化鈣類、矽樹脂類、氧化鋅丁香油類、玻璃離子類、樹脂類、新型的生物陶瓷類如（iRootSP）等較為常用。 1、氫氧化鈣類 氫氧化鈣類根管封閉劑以氫氧化鈣為主要成分，其抗菌性較好，能夠對硬組織產生誘導，加快根尖周組織的癒合，並且還可以與殘留在根管壁上的細菌毒性產物進行中和。 該類型常見的產品有APexit、SealaPex、VitaPex等，由於其具有較大的溶解性，可通過在根管中進行緩慢釋放，產生高度鹼性環境，造成DNA損傷、蛋白質變性與細菌細胞膜損傷，常在根尖未發育完成的年輕恒牙的根尖誘導中應用。 2、矽樹脂類 該種類型的封閉劑代表為RoekoSeal，其以矽氧烷為主要成分，在進行聚合時，其不會吸收與溶解，體積會存在較輕的膨脹情況，故封閉性較好。矽樹脂類封閉劑和牙本質間不會存在化學黏結，方便取出與再治療。 GuttaFlow是一種由牙膠粉末（直徑在30μm左右）和矽樹脂根管封閉劑（RoekoSeal）組成的常溫可流動牙膠根管封閉劑，在使用時，通過將兩種材料各取一半左右的分量進行混合，並借助充填槍對根管進行注入，隨後再將主牙膠尖加入即可。 其具有良好的流動性，可以充盈峽部與側支根管等，並且不需要採取加熱措施，在常溫下實施即可，可以防止由於加熱而造成牙周膜受到損傷的情況。 3、氧化鋅丁香油類 該種類型主要由丁香油液與氧化鋅粉調製而成，是根管封閉劑中最為傳統的一種。同時，將皮質激素加入，可對根管充填後的炎症反應起到抑制作用；將殺菌劑與微量多聚甲醛加入，可以發揮抗菌效果；將加拿大香脂與松香加入，可以促進其與牙本質粘接性的增加；將一些金屬鹽加入，能夠促進X線阻射性的提高。 氧化鋅丁香油類封閉劑的材料在經過硬固後，不會對根尖周組織造成太大的刺激，其封閉性能較好，收縮性不顯著，具有抗菌性和一定的稠度，可以對根管壁和牙膠尖之間的空隙進行充填，但同時，其存在溶解性，在與組織液進行接觸後，會發生逐步溶解，且能夠對氧化鋅和丁香油進行釋放，從而產生一定程度的炎症反應。該類型以國外PulPCanalSealer、Crossman、Tub-li-seal、N2、Proco-Sol等和我國的根充糊劑為主要產品。 4、玻璃離子類 聚丙烯酸水溶液和矽酸鋁玻璃粉混合成為玻璃離子水門汀，其是一種高分子聚合物，具有抗菌性、生物相容性和與牙本質黏結性良好的優點。但同時，使用玻璃離子根管封閉劑，在進行根管再治療時，存在無法去除被硬固材料的缺點，其以Ketac-Endo為主要產品。 5、樹脂類 AHPlus與AH26根管封閉劑的主要成分為雙酚環氧樹脂，具有抗菌性、良好封閉性、低溶解性、硬固後體積穩定、X線阻射性強、與牙本質有黏結性等特點。AH26具有在調製過程中，會對甲醛產生釋放，並造成牙體染色等缺陷，其經過改良後成為AHPlus。AHPlus在固化時，不會對甲醛產生釋放，可使材料的細胞毒性得到降低，並且具有僅為AH261/2的溶解性。 6、生物陶瓷類 iRootSP是一種主要在側穿修補與根管封閉中應用的新型生物陶瓷材料，由氧化鉭、矽酸鈣、一價磷酸鈣、氧化鋯、填料等組成，具有與無機三氧化聚合體（MTA）類似的性能，其封閉能力、X線阻射性、抗菌性、生物相容性、生物活性均良好。 相較於MTA，iRootSP的凝固時間更短，操作性更強。對iRootSP進行預先混合，將其在注射器中放置，並利用合適的輸送頭將其輸送至根管內，操作時間0.5h左右，其遇水後會進行逐漸凝固，4h後完成凝固反應，經凝固後，其具有不膨脹、收縮的體積。根管內的水分含量會影響iRootSP的實際凝固時間，如果根管內十分乾燥，將增加凝固時間。]

樹脂充填意外露髓的預防和處理方法 預防 1. 術前 深齲應拍攝 X 線片，以協助瞭解洞底與牙髓腔的關係，備洞時注意避讓。如 PPT2 圖示患者右下五的遠中和右下六的近中 X 線片上可以看到低密度影像與牙髓組織接觸的很近，這是一個深齲。 2. 術中 應使用慢速手機去腐，由外及內，忌用高速渦輪機。急性齲軟化牙本質多，可使用手用器械（如挖匙），採用二次去腐法。 處理 發生意外露髓時，根據患牙的牙髓生活狀態、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術或根管治療術。 如果穿髓孔只有針尖大小，出血較較少，往往採用直接蓋髓的方法 ；如果露髓孔大而且滲出比較多，顏色暗紅色的不易止住，認為出現炎症，對於年輕恒牙可能會考慮管髓切斷術，對於一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治療術。在治療之前需要與患者溝通，防止出現醫療糾紛問題。]

根管治療：如何在合適的時間做到根管開放和封藥？ 01根管何時開放、何時封藥? 現目前根管疑難雜症很多很多，就以下患者為例： 某患者，#15檢查後診斷為牙髓炎，封失活劑，複診根測(拍片確認剛剛好)，根備，CP棉撚暫封，隔天患牙疼痛嚴重，予開放，開放一天無好轉，沖洗後繼續開放，隔天患者再次複診，臉腫了…… 針對這種情況，其實跟很多因素有關，如沒有無菌操作、根管預備不當導致根管內感染物超出根尖孔、根管開放的時機不正確等等。後來得知，根管內CP棉撚是乾淨的，沒有任何滲出，只是因為患牙有叩痛就開放，所以我覺得很有可能是開放時機不對，引起根管的二次感染，不是所有叩痛都需要開放。在此主要分析一下根管開放的時機。 開放的目的，是為了引流!那什麼時候需要引流呢?滲血或化膿的時候嘛!沒有滲血和化膿的時候不建議開放，以防止引起根管的二次感染，特別是糞腸球菌在根管內的定植感染，它是根管內引起難治性根尖周炎的主要致病菌，它也是最常從持續性根尖周炎患牙根管中分離出來的細菌。 01 對於牙髓炎，一般會根據情況做相應處理： 補充： 1) 前牙或前磨牙建議一次性根管治療，可減少患者複診次數以及醫生操作時間和成本，下文也將會提到。 2) 當開髓後滲血不止時，開放會導致根管的二次感染，嚴重的會引起根尖周炎。封藥又怕牙髓充血。所以是否開放其實有待研究，還請網友們能夠為我指點迷津，謝謝。 02 對於根尖周炎，我一樣會根據情況做相應處理： 補充：當有滲出需通根開放時，如何通根將是關鍵性的操作，不規範的操作會造成引流不充分，下次複診叩痛依舊存在，這時患者就不好伺候了，牙疼不是病，疼起來要命!以下內容將詳細介紹如何通根的，僅供參考! 02 根管疏通 根尖疏通，即：根尖疏通是指用小號(如8#、10#等)的彈性K銼順利的通過根尖狹窄區，根管根尖1/3段沒有軟/硬組織的堵塞，而不將根尖狹窄區及根尖孔擴大。多數學者支持根尖通暢，少數學者不支持根尖穿通。 對於根尖周炎，支持根尖穿通，因為遇到這種情況，不管是開放還是封藥，如果根尖1/3堵塞了，根尖炎症的滲出將向根尖周繼續擴大，破壞骨質。 所謂“知其然知其所以然”，知道什麼是根尖疏通，以及為什麼要根尖疏通之後，還要知道如何進行根尖疏通!我的做法就是，按WL根管預備後，大量根管沖洗液反復沖洗，充分隔濕後，用小號彈性K銼(如8#、10#等)根據根管彎曲情況預彎後，先按WL輕輕的插入根管並抵達根尖孔，然後使用“平衡力法”順時針旋轉15°~30°，再逆時針旋轉15°~30°，使銼略超出根尖孔1~2mm，最後順時針旋轉15°~30°，並向外提拉，使根管銼退出根管，這時根尖孔即被疏通，疏通後根據情況選擇性開放或者封藥。 03 根管銼的預彎 預彎的根管銼是尋找根管原始通道，保持根尖狹窄處位置不變，通過鈣化根管和肩台等的有效工具。由於X線只反映二維現象，難以表現根管頰舌向和S型彎曲，預彎的細小根管銼的探查能更好地反映根管的彎曲走行。一般是將根管銼尖端3 mm左右彎成鈍性的圓滑弧度，採用往返旋轉的方式進入和通過彎曲根管。應用預彎的根管銼首先將根管上部作充分的預備和成形，獲得足夠的彎曲部以上根管寬度，便於預彎的根管銼無障礙到達彎曲部。 04 頑固性根尖周炎的處理 對於頑固性根尖周炎，反復開放、封藥仍無好轉者，我建議重新根測、機備，並用大量根管沖洗液反復沖洗，最後疏通後根據情況選擇性開放或者封藥，若沒有滲出最好封藥。機備將切割碎屑“捅”出根尖外的機率比手備小很多，而手備無論如何會或多或少地將切割碎屑“捅”出根尖外。沒有機擴系統的同仁們，手備的時候注意手法即可，推薦使用“平衡力法”、“逐步深入法”和“慢進快出法”(上一篇博文有詳細介紹)，並且要有“回銼”的步驟，即在換下一號銼前採用小一號的銼再次到達WL，以達到消除根管壁臺階、保持根尖疏通、帶出殘屑的作用。 05 根管封藥 根管封藥的目的是殺滅殘餘微生物和毒素並去除有機組織，阻止微生物在根管系統清潔部位的再定植，阻止新的微生物經側向交通和冠部入口侵入根管，阻止根管內殘餘細菌的繁殖，降低根尖周組織的炎症反應。 封藥指征具體如下: 1、對於活髓牙，建議無菌下操作（有條件者使用橡皮障隔濕:無條件者讓助手充分吸哺，儘量避免患者起身漱口）,根管封藥不是必須的，治療可以一次性完成，特別是前牙和前磨牙。 2、對於死髓牙（牙髓壞死或根尖周炎），一樣建議無菌下操作，根備過程使用根管沖洗液僅能控制大 約50%的感染，因此在約診期間還需用抗菌性藥物 進行根管內封藥以殺滅殘餘的少量細菌並防止根管內再污染。 根管消毒藥物繁多，我就不一一提出了，在這我主要分享下我平時使用氫氧化鈣的細節。氫氧化鈣糊劑的優點毋庸多說，它作為根管消毒藥，顯著優於傳統的酚醛類藥物，是目前最主要的根管內消毒藥物。 氫氧化鈣糊劑使用細節具體如下: 1、氫氧化鈣糊劑的pH約為12.5。具有強鹼性，能中和炎症所產生的酸性物質，從而減少根管治療期間疼痛的發生。但用量不宜過多，只要能中和 酸性物質即可，用量過多易造成與之接觸組織發生變性和壞死，具有較強 的組織和細胞毒性。 2、可用螺旋輸送器將氫氧化鈣糊劑搗入根管，螺旋輸送器不貴，推薦購買。若沒有螺旋輸送器，用根管銼搗入根管也可，但要注意手法，根管銼蘸糊劑後順時針插入根管並抵達根尖孔，逆時針退出，可將藥物塗在根管壁上且達到WL。 3、不管封任何藥物，包括氫氧化鈣糊劑，根管口一定要 記得放置棉球，以防冠部暫封材料掉進根管，甚至溢出根管外，形成根尖周的異物 06 鈣化根管的治療 根管鈣化是根管治療中經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。 ① 開髓： 對於彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。 ② 尋找和確定根管口： 是處理鈣化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時可以配合使用放大鏡、內窺鏡或者根管顯微鏡，必要時多角度拍攝X光，如果有CBCT更好，可以從三維方向觀察根管數量和方向。另外，超聲系統可以有效去除根管口的鈣化牙本質橋。 ③ 鈣化根管的通暢和預備： 08#和10#銼是最有效的疏通根管的工具，使用前注意將尖端預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量根管沖洗液沖洗，根管銼逐漸銼入，反復旋轉，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，並做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。如果有超聲系統蕩洗根管，將更有利於根管壁上鈣化物質的去除。根管通暢後可採用各種方法預備。]

分析去髓術與根管治療後的失敗原因之一根管內因素所致治療失敗 去髓術與根管治療，都是為了去除根管內的病原刺激物，消滅根管內的致病菌及其代謝產物，最終使根尖孔封閉，或促進根尖周組織恢復正常，消除症狀或防止出現症狀，並達到恢復患牙功能的目的。去髓術與根管治療的各步驟，都是為了達到上述目的而設立的，在大多數情況下，某一步驟達不到要求，可以通過其它步驟相互補償，仍然能夠使治療獲得良好的效果。但由於各種複雜因素的影響，仍有部分病例歸於失敗。常見的根管內因素所致治療失敗有以下幾種： 1、治療操作中的失誤 治療操作中的失誤是牙髓病治療失敗的主觀原因，主要表現在以下幾個方面： 1）病原刺激物清除不徹底 去髓術時若炎症的牙髓組織未去盡，尤其是近根尖處的殘髓遺留，治療完成後，雖然在短時間內無症狀，但在患者機體抵抗力低下，細菌就會生長繁殖，出現殘髓炎甚至發展成根尖周炎；死髓牙（慢性根尖周炎）根管中的腐質清除不徹底，又未獲得有效殺菌藥物的治療，日後不但不能使根尖周炎症消失，原有病灶有的還會繼續發展。 病原刺激物清除不徹底主要有以下原因：①根管長度測量或估計不準確，使去髓或清腐未達根尖狹窄處；②台肩形成使擴大針無法到達根尖狹窄處；③擴大針在根管深處折斷未能取出，新的通道亦未開通；④細小彎曲根管未清理徹底；⑤橫徑非圓形根管未使用銼，感染源清除不徹底。 2）根管遺漏 常發生于根管數目不穩定的牙位元。如上第一、二磨牙近中頰根雙根管，下第一、二磨牙遠中雙根管，下前牙及前磨牙雙根管等。將上述作為單根管處理，就會遺漏另一根管。此外，髓底較粗的副根管中感染源未能去除，也會成為治療失敗的原因之一。 多根牙去髓術遺漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自覺症狀，但遠期可能出現以下幾種轉歸：①殘髓呈無菌壞死，長期無症狀，亦不引起根尖周病變；②產生根尖周慢性炎症，但較輕微，無明顯臨床症狀；③出現明顯的殘髓炎或根尖周炎症狀。 根管治療遺漏根管則達不到治療的目的。因此，對多根管的牙位，應反復探查根管口，並根據擴大針伸入根管後的位置及方向，判斷是否有多根管的可能，以避免遺漏根管，導致治療失敗。 3）根管壁側穿 手用擴大針作根管清理或擴大，較少出現側穿現象，除非是用大號擴大針作強行擴大。採用機用擴大針或樁冠修復時進行釘道製備，如操作不慎較易側穿。側穿後如未發現或處置不當，日後可出現有竇道的慢性根尖周炎。 4）根管欠填或超填 良好的根管充填是適填，無論是去髓術或根管治療，只要根管經過有效的藥物消毒，允許少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填過多，近根尖孔處形成死腔，可能導致組織液滯留，尤其是根尖周有炎症者，帶有細菌的液體回流積聚，可繼續成為感染源，使根尖周病變難以癒合。而超填過多的牙膠尖難以被組織吸收，同樣會影響病變的癒合。 2、根管系統解剖因素 牙齒的根管系統比較複雜，採用常規方法治療，對根管形態變異及側付根管中感染物質難以徹底清除，這些感染物質日後將成為細菌生長繁殖的場所。如Vertucci分類Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都僅有一個根管口，常規方法很難將分歧以下根管中的牙髓或腐質全部清除，日後就有可能成為治療失敗的原因。過度彎曲畸形或有髓石、異物阻塞的根管，都會給治療帶來較大的難度，也會使治療效果受到一定的影響。此外，除上前牙外，其餘牙齒的根管數目變異較大，在無法直視的開髓洞，有時也難免會遺漏變異的根管，這也是導致治療失敗的一個重要原因。]

分析去髓術與根管治療後的失敗原因之二根管外因素所致治療失敗 臨床上有的病例雖經規範的根管治療，但臨床症狀仍未能改善，有的經過多次封藥仍有膿血液等滲出；有的久治叩診痛仍不消失；有的竇道口溢膿雖經多次封藥仍無改善等，因而未能達到根管充填的基本要求。和田甫等將治療5次以上症狀未能改善的稱為難治性病例，並將根管擴大困難及防濕困難病例亦列入。筆者認為，真正的難治性病例只有前者；因為後者可通過其它方法加以補償或克服。例如根管擴大困難，可以通過增加封藥次數或封入具有滲透性強，並有殺菌解毒作用的藥物治療，仍可獲得良好的效果；而隔濕困難則可使用橡皮樟或四手工作法克服。 根管內因素治療失敗，查清原因後重新治療，大都可以治癒。根管外因素所致失敗，除部分病例配合外科可以治癒，大多數病例重新作根管治療也難以成功，形成真正的難治性根尖周炎。筆者在《實用牙髓病診療學》中將竇道口形狀分為6種，其中的膿性針眼狀竇口（壓有白色膿液溢出，竇口僅有針眼大小無突起）幾乎都是根管外原因，單純根管治療難以奏效。 常見的根管外因素所致治療失敗有下列幾種情況： 1.治療時因根尖狹窄處消失，擴大針深入到根尖處無明顯的阻力感；根管沖洗後滲出液不易吸幹，經多次封藥滲出液亦未能消失；拔除患牙可見根尖呈蟲蛀狀缺損。也可見于根尖未形成即因故感染的病例。 2.牙骨質壞死 牙髓壞疽未及時治療，腐質中的細菌及其代謝產物滲入牙根中的牙本質小管，導致牙骨質壞死吸收。臨床檢查可見患牙鬆動明顯，有深牙周袋；Ｘ線可見幾乎環繞牙根的骨質破壞影像。骨質壞死多伴有根尖吸收，拔除後可見牙根呈黑褐色且表面粗糙，此種情況若未攝X片觀察，盲目治療難以成功。 3.臨床上根管換藥久不奏效，竇道口溢膿不消。Ｘ線片難以顯示附著的鈣化物，需在牙根切除或拔除患牙後才能確診。 4.牙根折裂 去髓術及根管治療後牙根折裂，臨床表現有多種形式，如牙根橫折、根尖裂或根尖縱折等。根折時間長且斷裂片移位，在X線片上容易發現；單純的根裂在X線片上有時較難發現，有的僅見根尖至牙槽脊頂垂直吸收的稀疏影。有的根折可能術前就已存在，但因未攝X線片而未能發現；有的雖已攝片，但因投照角度失誤或閱片經驗不足而漏診。牙根折裂的臨床表現請參閱前面診斷的博文。 5.牙周及根尖周因素 由牙周病導致的逆行感染，採用去髓術或根管治療，由於骨質破壞修復需較長時間，在短期內難見明顯效果；部分病例可因牙周破壞嚴重或退行性牙槽骨吸收難以恢復，使治療歸於失敗，尤其是年老體弱患者。此外，某些合併有根面結石或牙骨質病變的患牙，如不採用牙周綜合性治療也難以湊效。 由齲等原因所致的牙髓及尖周病，如某一骨壁破壞缺損過大，其預後往往較差。常見於下第三磨牙傾斜或水準阻生，導致第二磨牙遠中骨壁缺損，在拔除第三磨牙治療第二磨牙牙髓病時，有的鬆動度難以改善，咀嚼功能亦較差。牙周病患牙拔除後近缺隙側的牙齒，有的也可因缺隙側骨質嚴重吸收而鬆動，根管治療亦難湊效。 較大的膿腫或囊腫，單純採用根管治療也可能使部分病例歸於失敗。 6.滯留的材料成為異物刺激根尖周組織，也可使病變難以治癒，多見於根尖孔較粗的年輕患牙或根尖吸收的患牙。 蘸一般藥液的棉撚或紙尖X 線片難以顯影，只有在根尖切除或拔除患牙後才能確診。但蘸有碘仿等X線阻射藥物的棉撚在照片上則易顯影。此外，行樁冠修復的患牙，在釘道預備時如操作失誤，也可將牙膠尖推出根尖孔，導致治療失敗。]

分析去髓術與根管治療後的失敗原因之三牙體修復不當所致治療失敗 去髓術或根管治療後的無髓牙，如對缺損的牙體修復不當，除了直接影響咀嚼功能之外，還可導致微滲漏冠向二次感染，成為治療失敗的原因之一。 去髓術或根管治療後，由於某些原因使修復體與洞壁之間產生縫隙，含有細菌及食物碎屑的唾液通過充填不嚴密、根尖孔未封閉的根管進入根尖周組織，導致根尖周炎或使原有炎症加重，這種情況稱冠向微滲漏二次感染。窩洞或根管充填不嚴密，組織液滲入其間稱滲漏，根據進入根管不同方向分為冠滲漏或根尖滲漏。有學者認為：冠滲漏對去髓術及根管治療造成的影響比根尖滲漏更重要。這是因為：冠滲漏進入的是帶有大量細菌的唾液，而根尖滲漏除了根尖周仍有含細菌的病灶外，正常的組織液滲入不一定會導致細菌繁殖。此外，微滲漏因細菌存在於缺少氧氣的環境，有利於厭氧菌的生長繁殖，因而容易導致治療失敗。 產生冠向微滲漏的主要原因有以下幾種： 1.充填體與洞壁不密合 充填體與洞壁不密合主要由以下幾種原因所致： （1） 隔濕不徹底或窩洞未吹幹 在根管充填後粘固劑襯底時，如窩洞未吹幹，或使用的棉卷未能徹底隔開唾液，充填時唾液進入窩洞未發現，均可影響充填體與洞壁的密合。此外，近齦緣的窩洞容易受齦液或血液的影響，同樣會影響充填體與洞壁的密合，日久還可能造成繼發性齲，加大冠向微滲漏二次感染的可能性。 （2）洞壁沾汙層清除不徹底 根管充填後，有的洞壁可能存在牙本質碎屑或根管充填劑，若不採用酒精擦洗或用鑽頭磨除，同樣會影響充填體與洞壁的結合，日後可產生與上述相同的微滲漏。 （3）充填材料體積收縮或充填不密合 各種樹脂、玻璃離子水門汀等材料凝固後可出現體積收縮。作為無髓牙缺損充填材料直接充填，若不使用磷酸鋅水門汀墊底，或雖使用但調製過稠，流動性及粘性差亦可產生小縫隙，都有可能產生微滲漏，從而成為冠向二次感染的原因之一。此外，銀汞合金等充填料雖無體積收縮的問題，但材料中的顆粒較大，與窩洞洞壁之間仍有微縫隙。各種材料如在洞壁處充填不密合，也會有微縫隙，尤其是鄰面齦壁有時欠填不易發現，這不但會直接造成微滲漏，日後還可能成為繼發性齲的突破口。 2.繼發性齲 多發生在原有洞壁上的軟化牙本質未徹底去除，尤其是鄰面齦壁洞緣部分不易去除徹底，最容易產生繼發性齲，也是一些經驗不足者在根管治療中最容易犯的錯誤。各種原因造成的充填體與洞壁不密合，日後也容易產生繼發性齲，例如：鄰面齦壁容易受齦液或血液的影響，導致充填不密合，這方面銀汞合金要比其它材料好一些，其原因不但是凝固時受唾液影響小，且具有一定的防齲性能。因此，有人認為頸部窩洞充填採用銀汞合金比其它材料好。繼發性齲除造成微滲漏外，還會造成牙冠折斷、修復體松脫等問題。 3.牙冠折裂 採用充填體修復牙體缺損，部分病例可導致牙冠折裂，常見於合力較大的磨牙或上前磨牙。折斷的方式以縱折或縱斜折居多，少數為牙頸部橫折。 牙折是造成去髓術或根管治療失敗的主要原因之一，所占比例較高。導致牙折的原因除了無髓牙失水變脆之外，還與患牙缺損較大、洞型特殊及患者的合力與合關係等因素有關。此外，牙折還同修復體的性能有關，如銀汞合金充填有體積膨脹問題，若在操作時失誤更易產生膨脹，從而導致冠折。 牙冠橫折還可見於金屬或烤瓷全冠修復病例，主要原因是近頸部嚴重缺損，形成抗力的薄弱區，修復時若未採取樁釘等增強抗力裝置，修復後則容易折斷。 牙冠折斷後如能及時修復，一般不會導致根尖周感染，但如修復不及時，部分病例亦可產生冠向微滲漏二次感染。有學者認為，根管充填物暴露1～3個月以上應重新進行根管治療，否則將存在細菌感染的可能性。 此外，根充後沒有及時進行永久性修復，也是造成繼發齲及冠折的主要原因，患者在治療後無症狀，往往不重視複診，至牙體損壞嚴重，有的已失去保留價值。因此，對於能選擇充填修復的，應盡可能在根充時一併完成，對需要行冠修復的，除告訴患者利害關係外，也應在短期內完成。 綜上所述，去髓術或根管治療失敗有根管內、根管外及牙體修復不當等方面原因。根管內及牙體修復不當的原因所致治療失敗，可通過去除根充物或其它方法重新治療；根管外原因則需外科手術等配合治療。經重新治療後，大多數病例仍可獲得成功，只有少數病例歸於失敗。]

開髓過程、位置及洞型的技巧解析 器械選擇：高速渦輪機，低速手機，裂鑽，球鑽等 開髓過程 ①採用持筆式握持機頭，用中指或無名指指靠在鄰近牙上。 ②用高速渦輪裂鑽在開髓部位點磨，逐漸擴大，加深開髓窩洞。注意鑽針與牙齒長軸平行，以及進鑽的深度 ③於髓角處穿髓，此時應有落空感，進入髓腔後改用低速球鑽提拉除淨髓室頂，修整髓室側壁，達到用探針小彎不能鉤住髓室頂邊緣，並注意鑽針不可進入太深，以免損傷髓室底。 ④暴露所有根管口，要求用根管器械自開髓口可直線探入根管，探察根管數目及位置 開髓位置洞型 ①上前牙：舌面窩中央近舌隆突處呈底朝向切緣，尖朝向牙頸部的圓鈍三角形 ②下前牙：舌隆突上方的切齦徑長，近遠中徑窄的橢圓型。 ③上前磨牙：頜面中央開髓洞型為長橢圓形，頰舌徑為頰舌三角脊中點之間的距離，寬度為咬合面近遠中徑的1/3。（在咬合面中央下鑽，至牙本質深層後，向頰舌側擴展至頰舌三角脊的中點處。穿通頰側或舌側髓角，揭淨髓室頂，注意頸部較細易側穿．） ④下前磨牙：位於咬合面頰尖三角脊中下部，開髓洞形為偏頰側的橢圓或卵圓形。（在咬合面中央近頰尖處下鑽，鑽針方向先與咬合面垂直，逐漸與牙體長軸方向一致，一直穿透髓腔，然後根據根管粗細，去淨髓室頂，形成洞形。） ⑤上磨牙：洞形為頰舌徑長，底在頰側的圓三角形,不在咬合面正中央而偏至近中頰尖上。（用裂鑽在中央窩處下鑽，鑽至牙本質深層時，向頰舌擴展形成一偏近中的頰舌徑較長的鈍圓三角形的深洞，不要破壞斜脊） ⑥下磨牙：開髓窩洞外形為鈍圓角的長方形（四根管）或圓三角形（三根管），位於咬合面近遠中徑的中1/3偏頰側部分，洞形近中邊稍長，遠中邊稍短，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣略超過中央窩在中央溝處。（在頜面中央窩下鑽，鑽至牙本質深層向近遠中及頰側方向，形成比髓室頂略小的長方形窩洞，然後穿通遠中或近中髓角，揭淨骨室頂）]

治療髓室底穿和根管側穿的臨床體會 髓室底穿通不外乎兩個因素：(1)牙體齲壞後沒有得到及時治療，既發尖周炎，反復發作，引起髓室底穿通，就診時被發現髓室底有滲血；(2)在操作時誤穿髓窒底，出現該情況後，一般都建議拔掉患牙。 髓室底穿和根管側穿是牙體科和修復科的醫師都會遇到的意外事故,是由於牙髓治療、病理吸收、齲壞等造成的髓腔和牙周組織的聯通，其中有相當大的比例是醫源性的穿孔。一些牙髓治療失敗與意外穿孔有關，它是造成牙髓治療失敗的第二大原因，在患者拔牙時，可能會導致根管側穿或髓室底穿等併發症。所以在治療時一定要防止意外穿孔，一旦發生穿孔，還應做好穿孔後的治療。作者通過研究總結易穿孔的位置、注意事項及相應的治療措施，具體報導如下。 一 發病位置及發病原因 1、醫源性穿孔 擴大或找尋根管口、修復植樁、去齲、根管準備及開髓時常會導致穿孔，而擴大或找尋根管口、去齲及開髓常會導致髓室底穿，修復植樁及根管準備常會引起根管側穿，如果操作失誤和經驗不足在根管形態異常、根管鈣化和彎曲等因素存在的時候則更易發生。筆者統計了多年來臨床59例意外穿孔病例，結果顯示穿孔可能發生於各個牙位，上頜牙較下頜牙更多見。上頜尖牙的發生率最高，其次為側切牙、中切牙與前磨牙，而磨牙的發病率最低。然而下頜第一磨牙的發病率最高，其次為第二前磨牙與第一前磨牙，尖牙的發病率最低，牙髓的就醫率與發病率相當。穿孔最多見於頰側和近中根面，其次為遠中根面與髓室底穿孔，而舌側的穿孔發生率較低。上頜部前牙容易在頰側穿孔，根的近中側穿多發生於前磨牙和磨牙，根管準備時發生醫源性穿孔的概率低於根管釘道的制定與根管的固定，在治療過程中，鈣化根管出現穿孔概率較高，彎曲根管及找尋根管時發生穿孔的概率次之。 2、生理性、病理性與特發性吸收 乳牙替牙期多發生這種吸收。恒牙處多發生根分叉位置及根尖附近的慢性炎症。一般情況下，上頜低於下頜特發性吸收的概率，但還不能確定，這與外傷有相關性。髓室底處地穿孔一般為病理性吸收。 3、齲壞穿孔與髓室底穿孔 髓室底處的穿孔常由齲壞穿孔引起，上頜部地發病率低於下頜部發病率。 二 意外穿孔 若病變部位發生較為嚴重的炎症反應，炎症可擴散到牙周其他部位，對牙本質、牙骨質或牙槽骨進行吸收，形成牙周袋，喪失牙周支援組織，繼而拔除鬆動的牙齒。在臨床上拔除患牙的常見原因主要有牙周膿腫、疼痛、根折。下列因素和炎症的程度有關：充填材料的毒性和密閉性；穿孔的大小和部位及與齦溝的關係；機械性創傷程度；有無感染存在。 三 穿孔的診斷 由於出血和疼痛使得較大的穿孔易於診斷。可以插入根管器械或牙膠尖借助x線診斷根管側穿或不易發現的穿孔。 四 穿孔治療的不利因素 一旦發生穿孔，就應及時進行填充封閉，穿孔暴露的時間越長，其預後的效果越差。一般情況下穿孔較為狹小，並且材料的結固和性能因為出血滲出，環境潮濕，大部分器械不能到達穿孔部位。若穿孔是無底洞型穿孔，穿孔內組織較軟，容易導致充填過多，因此會壓迫牙根處的組織結構，預後較差。 五 處理方法 過去多由於無恰當的處理而拔除患牙，目前有較多處理方法，但應視具體的病例而定。 1、無需特殊的處理，只在常規的根管充填中處理側穿。兩種情況適用：近根尖部的穿孔且發生在彎曲根管；由於內吸收造成的小穿孔。可先用Ca（OH）2糊劑充填根管，兩周後再進行常規的根管治療和充填。 2、將穿孔作為側支根管來充填。首先初步探測穿孔的位置及深度，穿孔下可以進行常規填充，對於穿孔，我們用適當的牙膠尖進行填充，這樣可以減少或避免對牙周組織的損傷。 3、牙半切術與根尖截根術及切除術。對於穿孔修復不全、根尖附近、穿孔位置出現較重的感染或根管難以打通等情況，我們可以採取以上措施。在手術過程中應堅持保守治療的(口腔學習平臺)原則，儘量減少手術的切除，減少手術創面。若患者表現為上頜磨牙處近頰根齶側的側穿與下頜磨牙的近中根遠中側穿，手術中難以將器械植入，所以，對此情況可以採取截根或半切術進行治療，採用逆充填方式進行填充。 4、採用充填修復是治療髓室底穿的有效措施。此種方法無毒性、無致癌性、不會引起過敏反應，有利於牙槽骨和牙骨質的修復，所用材質較為實惠，花費較少，且性能好的充填材料最為理想。臨床上多採用在嚴格的隔濕和消毒條件下，用Ca（OH）2糊劑將穿孔嚴密覆蓋，若無症狀，兩周後進行常規的根管治療和充填。若底穿是齲壞引起的，則要徹底的消毒和消炎處理窩洞，之後再修復穿孔。 六 臨床上出現的問題 ①炎症：機械創傷程度和修復材料的生物相容性決定穿孔區組織的炎症反應，修復成敗的關鍵就是炎症，主要因素又是生物相容性，生物相容性差，創傷程度大，炎症反應就重，癒合就不好。穿孔修復時應盡可能減少對穿孔區的刺激，避免超填。 ②超填：在填充過程中，應給予適宜的壓力才能完成填充，若穿孔為無底洞型穿孔，填充進去的材料容易壓迫牙周組織，預後較差。故在充填時不必加過大的壓力，以減少超填的可能。 ③封閉性：嚴密的隔絕髓腔和根周組織是減少炎症的先決條件，故在修復穿孔時，材料一定要嚴密地覆蓋於穿孔處。綜上所述，在手術過程鎮南關應儘量減少或避免穿孔的發生。而且一旦發現穿孔應立即給予治療、修復，患牙應儘量保存。]

急性牙髓炎急症及處理原則 急性牙髓炎作為不可複性牙髓炎的一種病變形式,是引起牙科急性炎症的常見病因,其臨床特點是發病急,疼痛劇烈.臨床上絕大多數屬於慢性牙髓炎急性發作的表現,以齲源性損害較為顯著.無慢性過程的急性牙髓炎多出現在牙髓受到急性的物理損傷、化學刺激以及感染等情況下。 〔臨床表現〕 ：急性牙髓炎的主要症狀是劇烈疼痛，其疼痛的性質及臨床表現具有特異性： 1.自發性和陣發性的劇烈跳痛 患者在無外界刺激因素的情況下,可突然發生劇烈的自發性尖銳疼痛,疼痛呈陣發性發作或陣發性加重狀態,可分作持續過程和緩解過程.在炎症的早期,疼痛持續時間較短,緩解時間相對較長,到炎症晚期,則疼痛的持續時間延長,可持續數小時甚至一整天,疼痛間歇期甚至消失.如果感染牙髓出現化膿症狀,患者可有搏動性跳痛主訴。 2. 不能準確定位 患者在疼痛發作時,往往不能準確的指出患牙所在的準確位置,這是由牙髓的神經分佈特點所造成的.牙髓感覺神經末梢為游離的神經末梢,僅有疼痛感受器,而無本體感受器,由於這些特點的存在,使急性牙髓炎患者很難向醫生指出其患牙所在。 3.放散痛和牽涉痛 急性牙髓炎患者就診時往往不能準確的指出疼痛患牙所在，但常常出現耳、顳前部或耳後、耳下及下頜部疼痛的症狀，這主要是由於牙髓神經分佈的複雜性所造成的，疼痛常常會沿三叉神經第二支或第三支分佈區域放射至患牙同側的上、下頜牙或頭、顳、面部。具體表現為上頜牙痛放散至耳、顳前部疼痛，下頜牙痛放散至耳後、耳下及下頜部疼痛，但這種放散痛絕不會發生到患牙的對側區域。 4.熱刺激敏感，冷刺激可以緩解 在臨床上常可見到患者含漱冷水進行暫時止痛的現象，在患牙的疼痛發作期，溫度刺激可加劇患者的疼痛，冷熱刺激均可激發患牙的劇烈疼痛，但若牙髓已有化膿或部分壞死，患牙可表現為“熱痛冷緩解”現象。因為冷空氣或涼水可使牙髓病變產物中所產生的氣體體積收縮，可減小髓腔壓力而使疼痛緩解。 5.體位變化可加劇疼痛 大多數患者疼痛往往在夜間發作，或夜間疼痛較白天劇烈，這主要是由於體位變化引起的疼痛加劇，病人平臥時，因牙髓腔內壓力增高而使疼痛加重，患者常因牙痛難以入眠，或從睡眠中痛醒。 6.有服用止痛藥史，但效果不一 急性牙髓炎患者在就診前，往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛藥物的病史，但由於個體差異及病變程度的不同，患者個人取得的效果也不盡相同。 〔臨床檢查〕 1.可見牙體缺損或牙周深盲袋 急性牙髓炎在臨床上多常見於慢性牙髓炎急性發作，當患者出現典型的急性症狀時，慢性炎症其實常已存在了相當長的時間，通常患牙可查及極近髓腔的深齲或牙體硬組織疾患，也可見牙冠有充填體存在，或可查到患牙有深牙周袋。 2. 電活力無反應或高度敏感 在臨床上對患牙進行牙髓電活力測驗時，患牙的牙髓若處於早期炎症階段，其反應可為敏感；若處於晚期炎症，則表現為遲鈍或無反應。 3. 部分患牙可有叩痛 當牙髓的炎症處於早期階段時，患牙對叩診無明顯不適，但處於晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的週邊區已波及根尖的牙周膜，可出現垂直方向的輕度叩痛。 4. 確定牙位元可用熱刺激實驗 溫度測驗時，患牙的反應及其敏感或表現為激發痛，尤其對於熱刺激相當敏感，可用以確定患牙的牙位。 〔診斷要點〕 1. 典型的急性牙髓炎疼痛症狀 2. 患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。 3. 牙髓活力測驗，尤其是熱刺激測驗結果及叩診反應可用以幫助定位患牙。 〔急診處理 〕 1.局麻下開髓引流，減壓止痛 因為急性牙髓炎所致疼痛主要由於髓腔內壓力過高壓迫神經所致，所以應及時開髓引流以減輕髓腔壓力，緩解患牙疼痛，為進一步緩解患者痛苦，通常在局麻下施行無痛技術，常用麻醉劑為2％普魯卡因或2％利多卡因，麻醉方法可視牙位和麻醉效果而定。 2.丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物 如果由於時間和條件所限無法進行徹底的治療，可以丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物，丁香油具有良好的止痛安撫作用，皮質類固醇類藥物具有良好的止血消炎止痛作用。 3. 時間和條件允許時可在局麻下去除牙髓，常規根管治療。 徹底治療急性牙髓炎的方法是去除感染源，進行有效的根管治療，杜絕再感染，在時間和條件允許的條件下，可將存在於牙髓腔內已發生不可複性損害的牙髓組織和病源刺激物全部清除，消除感染並使根管清潔成形，進行根管充填。 4. 消除咬合創傷 對於患牙，應調頜磨改使其降低咬合、減輕功能，得以休息，通過磨改，牙髓症狀有可能消除。 5. 必要時口服止痛藥或局部注射長效麻醉劑 一般可採用口服或注射的途徑給予抗生素類藥物或止痛藥物，也可以局部注射長效麻醉劑進行止痛。]