根管治療時，牙周膜形成人造根管，該如何避免？ 現階段，對於牙髓病（包括急慢性牙髓炎）及根尖周病（急慢性根尖周炎），根管治療術仍然是臨床醫生首選的治療方式。但根管治療術通常有6%～34%的失敗率，且有學者對根管治療失敗的原因進行分析發現，根管治療術失敗的主要原因是：根管欠填、根管超填、遺漏根管、根管充填不密合。另外，牙髓牙周聯合病變，冠根折斷，器械分離、根管側穿均是根管治療失敗的原因。 但對於根管預備過程中出現的根管偏移而人為形成的根管引起根管治療失敗的報導較少。 人造根管是指與背後的根管與原根管的走形和中心線不一致。 1. 臨床資料 患者，女，45歲，主訴因左上後牙不適1月來我院口腔科就診。患牙不適1月，無自發性疼痛，無夜間疼痛，冷熱刺激痛持續數分鐘，咬合不適。無用藥史，患牙未接受治療。無藥物過敏史。 體檢，無全身系統病史。患者口內黏膜正常，唾液分泌正常，全口重度牙周炎，牙齦廣泛退縮，二度鬆動，A7冠修復。可見牙齒之間存在散在間隙，結石少量，僅存在上頜智齒。B6缺失，B7遠中齲壞，探痛（＋），冷熱刺激疼痛，牙髓活力測試陽性。拍攝B7牙片，X線片可見B7遠中鄰面大面積低密度影像，與牙髓腔相通；僅一個根管位於牙根中央；根尖側方暗影2 mm×2 mm低密度區域；近中牙周膜間隙增寬、遠中牙周膜間隙模糊：牙槽骨水準吸收至牙根1/2處。 因為B7牙髓仍存在活力，診斷為慢性牙髓炎。 患者簽署根管治療同意書後進行B7根管治療術。常規開髓，未用局麻藥物，去除冠髓，僅探查一個根管口。在髓腔封三甲、置丁香油棉球、暫封，10天后複診。期間無不適症狀，去除暫封丁香油棉球及牙髓失活劑，次氯酸鈉大量沖洗。10#K挫探查根管口，發現除中部存在一根管外，遠中懷疑有一根管口並順利進入。 PropexII根管長度測量儀獲得近中根管長度17.5 mm，遠中根管始終顯示超出根尖孔，按與近中根管同一長度將兩個根管使用K挫擴大至25#，後使用Protaper手用器械擴大至F2（紅）。根管內封根管消毒氫氧化鈣、暫封，1周後複診。患牙無不適症狀。去除暫封及根管消毒材料，次氯酸鈉大量沖洗。可見近中根管乾燥、遠中根管有滲出。插入牙膠尖示蹤，可見近中牙膠尖位於牙體組織中央達到根尖部，遠中牙膠尖位於遠中牙周膜內。近中牙周膜間隙較術前變窄但仍寬于正常、根尖側方暗影面積增大至3 mm×3 mm。 根管內Vitapex封藥2周複診，患牙無症狀。去除暫封後磨除遠中無機釉及齲壞牙體組織可見一根管口位於根中部，另一根管位於無機釉質下方牙周膜處，有少量滲出，髓室底部破壞嚴重。在冠部遠中用樹脂形成假壁，光固化氫氧化鈣及磷酸鋅雙重墊底，樹脂修復患牙，降低咬合。X線片顯示，根管恰填，位於根中部，冠部封閉，遠中牙周膜間隙增寬，根側方低密度影像模糊。未建議冠修復，不適隨診。 2. 討論 本根管治療病例中，患者左側上頜第二磨牙遠中鄰面大面積齲壞與髓腔相通，在根管預備過程中人為形成一根管。回顧該病例形成人造根管原因為： （1）對患牙進行髓腔通路的預備過程中未將齲壞之牙體組織去除。髓腔通路製備的過程中第一步為去淨齲腐，其原因在於齲壞組織中存在大量感染物質，若不將其去除，預備後的根管仍然處在感染性的微環境中，無法達到良好的感染控制而出現根管持續感染或再感染從而導致根管治療的失敗。 （2）未將遠中無機釉去除且形成樹脂假壁。樹脂假壁的形成目的在於形成一圍擋，將髓腔與口腔環境分隔，保證治證治療過程中根管不被污染。除此之外，在本病例中，由於根管探查過程中只發現一個根管，故在遠中尋找過程中將K挫從齲壞下牙周膜穿出。若將無機釉去除且形成樹脂假壁，可避免根管探查過程中存在的失誤。 （3）在人為形成根管的根管長度確定時，根尖測試儀始終顯示超出根尖孔，因誤認為遠中齲壞導致的K挫與口腔黏膜接觸而形成短路顯示超出根尖，而未糾正K挫的進入方向，最終導致了人為根管的形成。 （4）未對根管變異進行準確的預判。上頜第二磨牙之根管變異較大，有學者通過對上頜第二磨牙根管數目的分析後發現，除常規三個根管之外，還存在較多的四根管及單、雙根管的變異情況。術前對於根管數目及位置的預判有利於警惕根管探查及根管預備過程中出現的變異。 除此之外，由於本病例中因遠中牙周膜形成人造根管，故現將此區域注入Vitapex進行消毒2周，後去除Vitapex，未經特殊處理。追蹤隨訪未發現患者出現患牙的不適症狀。這可能是由於受損傷的牙周膜存在一定癒合能力，有學者研究牙周組織受創傷後癒合機制發現，牙周膜成纖維細胞及牙齦成纖維細胞均有一定覆蓋受損創面的能力。故牙周膜可一定程度自愈。 3. 結論 根管預備的過程中人為形成根管是根管治療失敗的原因之一，需要通過以下方面來加以避免因醫源性因素而導致根管治療失敗： （1）在髓腔通路製備前，首先去除齲壞牙體組織。 （2）若齲壞組織方存在無機釉，應將其去除；若齲壞發生在鄰面需形成樹脂假壁。 （3）熟悉牙齒根管解剖形態及其變異，同時將X線片指導根管治療全過程。 （4）牙周膜部位形成人造根管時，可對患者進行隨診，並對患牙牙周癒合情況進行評估，不急於進行根尖手術及拔除患牙。]
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