分析去髓術與根管治療後的失敗原因之二根管外因素所致治療失敗 臨床上有的病例雖經規範的根管治療，但臨床症狀仍未能改善，有的經過多次封藥仍有膿血液等滲出；有的久治叩診痛仍不消失；有的竇道口溢膿雖經多次封藥仍無改善等，因而未能達到根管充填的基本要求。和田甫等將治療5次以上症狀未能改善的稱為難治性病例，並將根管擴大困難及防濕困難病例亦列入。筆者認為，真正的難治性病例只有前者；因為後者可通過其它方法加以補償或克服。例如根管擴大困難，可以通過增加封藥次數或封入具有滲透性強，並有殺菌解毒作用的藥物治療，仍可獲得良好的效果；而隔濕困難則可使用橡皮樟或四手工作法克服。 根管內因素治療失敗，查清原因後重新治療，大都可以治癒。根管外因素所致失敗，除部分病例配合外科可以治癒，大多數病例重新作根管治療也難以成功，形成真正的難治性根尖周炎。筆者在《實用牙髓病診療學》中將竇道口形狀分為6種，其中的膿性針眼狀竇口（壓有白色膿液溢出，竇口僅有針眼大小無突起）幾乎都是根管外原因，單純根管治療難以奏效。 常見的根管外因素所致治療失敗有下列幾種情況： 1.治療時因根尖狹窄處消失，擴大針深入到根尖處無明顯的阻力感；根管沖洗後滲出液不易吸幹，經多次封藥滲出液亦未能消失；拔除患牙可見根尖呈蟲蛀狀缺損。也可見于根尖未形成即因故感染的病例。 2.牙骨質壞死 牙髓壞疽未及時治療，腐質中的細菌及其代謝產物滲入牙根中的牙本質小管，導致牙骨質壞死吸收。臨床檢查可見患牙鬆動明顯，有深牙周袋；Ｘ線可見幾乎環繞牙根的骨質破壞影像。骨質壞死多伴有根尖吸收，拔除後可見牙根呈黑褐色且表面粗糙，此種情況若未攝X片觀察，盲目治療難以成功。 3.臨床上根管換藥久不奏效，竇道口溢膿不消。Ｘ線片難以顯示附著的鈣化物，需在牙根切除或拔除患牙後才能確診。 4.牙根折裂 去髓術及根管治療後牙根折裂，臨床表現有多種形式，如牙根橫折、根尖裂或根尖縱折等。根折時間長且斷裂片移位，在X線片上容易發現；單純的根裂在X線片上有時較難發現，有的僅見根尖至牙槽脊頂垂直吸收的稀疏影。有的根折可能術前就已存在，但因未攝X線片而未能發現；有的雖已攝片，但因投照角度失誤或閱片經驗不足而漏診。牙根折裂的臨床表現請參閱前面診斷的博文。 5.牙周及根尖周因素 由牙周病導致的逆行感染，採用去髓術或根管治療，由於骨質破壞修復需較長時間，在短期內難見明顯效果；部分病例可因牙周破壞嚴重或退行性牙槽骨吸收難以恢復，使治療歸於失敗，尤其是年老體弱患者。此外，某些合併有根面結石或牙骨質病變的患牙，如不採用牙周綜合性治療也難以湊效。 由齲等原因所致的牙髓及尖周病，如某一骨壁破壞缺損過大，其預後往往較差。常見於下第三磨牙傾斜或水準阻生，導致第二磨牙遠中骨壁缺損，在拔除第三磨牙治療第二磨牙牙髓病時，有的鬆動度難以改善，咀嚼功能亦較差。牙周病患牙拔除後近缺隙側的牙齒，有的也可因缺隙側骨質嚴重吸收而鬆動，根管治療亦難湊效。 較大的膿腫或囊腫，單純採用根管治療也可能使部分病例歸於失敗。 6.滯留的材料成為異物刺激根尖周組織，也可使病變難以治癒，多見於根尖孔較粗的年輕患牙或根尖吸收的患牙。 蘸一般藥液的棉撚或紙尖X 線片難以顯影，只有在根尖切除或拔除患牙後才能確診。但蘸有碘仿等X線阻射藥物的棉撚在照片上則易顯影。此外，行樁冠修復的患牙，在釘道預備時如操作失誤，也可將牙膠尖推出根尖孔，導致治療失敗。]
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