根管治療：如何在合適的時間做到根管開放和封藥？ 01根管何時開放、何時封藥? 現目前根管疑難雜症很多很多，就以下患者為例： 某患者，#15檢查後診斷為牙髓炎，封失活劑，複診根測(拍片確認剛剛好)，根備，CP棉撚暫封，隔天患牙疼痛嚴重，予開放，開放一天無好轉，沖洗後繼續開放，隔天患者再次複診，臉腫了…… 針對這種情況，其實跟很多因素有關，如沒有無菌操作、根管預備不當導致根管內感染物超出根尖孔、根管開放的時機不正確等等。後來得知，根管內CP棉撚是乾淨的，沒有任何滲出，只是因為患牙有叩痛就開放，所以我覺得很有可能是開放時機不對，引起根管的二次感染，不是所有叩痛都需要開放。在此主要分析一下根管開放的時機。 開放的目的，是為了引流!那什麼時候需要引流呢?滲血或化膿的時候嘛!沒有滲血和化膿的時候不建議開放，以防止引起根管的二次感染，特別是糞腸球菌在根管內的定植感染，它是根管內引起難治性根尖周炎的主要致病菌，它也是最常從持續性根尖周炎患牙根管中分離出來的細菌。 01 對於牙髓炎，一般會根據情況做相應處理： 補充： 1) 前牙或前磨牙建議一次性根管治療，可減少患者複診次數以及醫生操作時間和成本，下文也將會提到。 2) 當開髓後滲血不止時，開放會導致根管的二次感染，嚴重的會引起根尖周炎。封藥又怕牙髓充血。所以是否開放其實有待研究，還請網友們能夠為我指點迷津，謝謝。 02 對於根尖周炎，我一樣會根據情況做相應處理： 補充：當有滲出需通根開放時，如何通根將是關鍵性的操作，不規範的操作會造成引流不充分，下次複診叩痛依舊存在，這時患者就不好伺候了，牙疼不是病，疼起來要命!以下內容將詳細介紹如何通根的，僅供參考! 02 根管疏通 根尖疏通，即：根尖疏通是指用小號(如8#、10#等)的彈性K銼順利的通過根尖狹窄區，根管根尖1/3段沒有軟/硬組織的堵塞，而不將根尖狹窄區及根尖孔擴大。多數學者支持根尖通暢，少數學者不支持根尖穿通。 對於根尖周炎，支持根尖穿通，因為遇到這種情況，不管是開放還是封藥，如果根尖1/3堵塞了，根尖炎症的滲出將向根尖周繼續擴大，破壞骨質。 所謂“知其然知其所以然”，知道什麼是根尖疏通，以及為什麼要根尖疏通之後，還要知道如何進行根尖疏通!我的做法就是，按WL根管預備後，大量根管沖洗液反復沖洗，充分隔濕後，用小號彈性K銼(如8#、10#等)根據根管彎曲情況預彎後，先按WL輕輕的插入根管並抵達根尖孔，然後使用“平衡力法”順時針旋轉15°~30°，再逆時針旋轉15°~30°，使銼略超出根尖孔1~2mm，最後順時針旋轉15°~30°，並向外提拉，使根管銼退出根管，這時根尖孔即被疏通，疏通後根據情況選擇性開放或者封藥。 03 根管銼的預彎 預彎的根管銼是尋找根管原始通道，保持根尖狹窄處位置不變，通過鈣化根管和肩台等的有效工具。由於X線只反映二維現象，難以表現根管頰舌向和S型彎曲，預彎的細小根管銼的探查能更好地反映根管的彎曲走行。一般是將根管銼尖端3 mm左右彎成鈍性的圓滑弧度，採用往返旋轉的方式進入和通過彎曲根管。應用預彎的根管銼首先將根管上部作充分的預備和成形，獲得足夠的彎曲部以上根管寬度，便於預彎的根管銼無障礙到達彎曲部。 04 頑固性根尖周炎的處理 對於頑固性根尖周炎，反復開放、封藥仍無好轉者，我建議重新根測、機備，並用大量根管沖洗液反復沖洗，最後疏通後根據情況選擇性開放或者封藥，若沒有滲出最好封藥。機備將切割碎屑“捅”出根尖外的機率比手備小很多，而手備無論如何會或多或少地將切割碎屑“捅”出根尖外。沒有機擴系統的同仁們，手備的時候注意手法即可，推薦使用“平衡力法”、“逐步深入法”和“慢進快出法”(上一篇博文有詳細介紹)，並且要有“回銼”的步驟，即在換下一號銼前採用小一號的銼再次到達WL，以達到消除根管壁臺階、保持根尖疏通、帶出殘屑的作用。 05 根管封藥 根管封藥的目的是殺滅殘餘微生物和毒素並去除有機組織，阻止微生物在根管系統清潔部位的再定植，阻止新的微生物經側向交通和冠部入口侵入根管，阻止根管內殘餘細菌的繁殖，降低根尖周組織的炎症反應。 封藥指征具體如下: 1、對於活髓牙，建議無菌下操作（有條件者使用橡皮障隔濕:無條件者讓助手充分吸哺，儘量避免患者起身漱口）,根管封藥不是必須的，治療可以一次性完成，特別是前牙和前磨牙。 2、對於死髓牙（牙髓壞死或根尖周炎），一樣建議無菌下操作，根備過程使用根管沖洗液僅能控制大 約50%的感染，因此在約診期間還需用抗菌性藥物 進行根管內封藥以殺滅殘餘的少量細菌並防止根管內再污染。 根管消毒藥物繁多，我就不一一提出了，在這我主要分享下我平時使用氫氧化鈣的細節。氫氧化鈣糊劑的優點毋庸多說，它作為根管消毒藥，顯著優於傳統的酚醛類藥物，是目前最主要的根管內消毒藥物。 氫氧化鈣糊劑使用細節具體如下: 1、氫氧化鈣糊劑的pH約為12.5。具有強鹼性，能中和炎症所產生的酸性物質，從而減少根管治療期間疼痛的發生。但用量不宜過多，只要能中和 酸性物質即可，用量過多易造成與之接觸組織發生變性和壞死，具有較強 的組織和細胞毒性。 2、可用螺旋輸送器將氫氧化鈣糊劑搗入根管，螺旋輸送器不貴，推薦購買。若沒有螺旋輸送器，用根管銼搗入根管也可，但要注意手法，根管銼蘸糊劑後順時針插入根管並抵達根尖孔，逆時針退出，可將藥物塗在根管壁上且達到WL。 3、不管封任何藥物，包括氫氧化鈣糊劑，根管口一定要 記得放置棉球，以防冠部暫封材料掉進根管，甚至溢出根管外，形成根尖周的異物 06 鈣化根管的治療 根管鈣化是根管治療中經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。 ① 開髓： 對於彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。 ② 尋找和確定根管口： 是處理鈣化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時可以配合使用放大鏡、內窺鏡或者根管顯微鏡，必要時多角度拍攝X光，如果有CBCT更好，可以從三維方向觀察根管數量和方向。另外，超聲系統可以有效去除根管口的鈣化牙本質橋。 ③ 鈣化根管的通暢和預備： 08#和10#銼是最有效的疏通根管的工具，使用前注意將尖端預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量根管沖洗液沖洗，根管銼逐漸銼入，反復旋轉，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，並做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。如果有超聲系統蕩洗根管，將更有利於根管壁上鈣化物質的去除。根管通暢後可採用各種方法預備。]
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