根管內臺階的處理

根管內臺階的處理 根管內臺階的處理是臨床根管治療的難題，臺階一旦形成，再次定位並重新疏通根管會非常困難，且產生臺階的器械尖端直徑越大，越不利於臺階的控制和糾正。一旦意識到存在臺階，根管預備應立即終止，並根據患牙狀況結合自身臨床經驗採取相對應的處理措施。目前，根管內臺階的處理方案主要包括非手術治療、手術治療和拔牙等。非手術治療一般採用旁路通過法。術者在手術顯微鏡輔助下使用大錐度開口銼或超聲工作尖預敞根管上段，建立冠方直線入路，臺階多位於彎曲根管外側壁，根據根管彎曲方向可初步預測臺階形成的位置。 在顯微鏡下若能夠直視地觀察到臺階形成的部位，可利用超聲工作尖消除臺階，配合使用手用顯微銼如ENDOHOLDER（MANI，日本）等疏通成功率較高；但臺階多發生于根管中下段或彎曲點根方，不能通過顯微鏡直視，只能憑藉操作者的手感旁路繞過臺階，故操作者的操作技巧和經驗水準至關重要。 旁路通過法處理臺階時，選擇可到達理想工作長度最短的小號手用不銹鋼器械，推薦使用D銼、C銼、C+銼等，因其尖端硬度和剛性較強，故有較好的穿透和疏通能力，將其尖端2~3mm處大角度預彎，一般臺階越靠近根尖方向，器械需要預彎的角度越大，預彎半徑根據根管直徑而定，通常1~2mm，將橡皮止動片的標記點對準預彎方向，預彎的尖端朝向臺階對側根管壁，在次氯酸鈉溶液充盈和浸泡下深入根管，小幅度旋轉配合上下提拉動作探查臺階，若遇阻力可將銼稍退出，變換不同方向進入，直至器械滑入原有根管通道。 當感覺臺階被成功繞過後，可使用根尖定位儀初步判斷器械是否到達根尖孔，測量工作長度，並拍攝X線片進行輔助確定。一旦器械可旁路通過，要時刻保持銼尖位於臺階的根方，採用短促銼動、小幅度上下提拉的方式來消除臺階，待其自由進入根管後依次換用大號器械，可配合H銼以更有效地去除臺階。鎳鈦器械具有極強的柔韌性和回彈趨勢，故不能用於繞過臺階，當臺階至少被15號甚至20號手用不銹鋼器械輕鬆繞過或消除時，方可換用鎳鈦通路銼和多支銼系統進行下一步預備。 在操作過程中，隨著直線入路建立完全及彎曲根管的拉直，工作長度可能會發生變化，應及時調整。若臺階根方根管狹窄或彎曲度過大，器械未繞過臺階便直接向下加力預備根管，會造成臺階進一步加深，甚至引起根管壁穿孔、肘部形成、根尖拉開等更嚴重的併發症。根管預備後需進行嚴密充填，防止外界細菌再次進入，以達到促進根尖周病變癒合、防止根尖周病變發生的目的。若臺階沒有被完全消除，牙膠尖在置入根管時會受到臺階的阻擋，可選用硬度較大的β相牙膠尖並預彎以適應彎曲根管形態，將其尖端浸泡在70%的異丙醇溶液中數秒可改變其硬度，將預彎的尖端朝向臺階對側主根管方向，有助於牙膠尖置入根管中。 充填時可選用生物陶瓷類根充糊劑如iRoot-SP（IBC，加拿大）等以增加根管強度，採用熱牙膠連續波垂直加壓技術，利用熱牙膠的流動性，配合根充糊劑以期將根尖區臺階的不規則區域充填緻密。若根管內的臺階無法繞過，則根管的清理、成形、沖洗、封藥、充填只能做到當前臺階的位置，若臺階形成於預備初期，其下方仍殘留有大量的細菌及壞死組織，則預後不佳；若形成於預備末期，根尖區的細菌已被充分殺滅，則有助於根尖周病變的癒合。因此術後隨訪尤為重要，經過3~6個月的觀察期，若患牙無主觀症狀，且臨床各項檢查均未見異常，可完成冠方修復；若患牙根尖區暗影沒有減小或症狀持續存在，則表示有持續性進展的根尖周病，應考慮行顯微根尖手術，根尖切除的部位取決於臺階存在的位置；若由於患牙的位置無法行顯微根尖手術或手術存在較高損傷鄰近重要解剖結構的風險，可考慮行意向性再植術、截根術甚至牙拔除術。]