以牙膠為主的根管充填技術 根據牙膠的兩大特點：壓力變形和加熱軟化，衍生出兩種最主要的充填方法：冷牙膠側壓充填法及熱牙膠垂直加壓充填法。 2.1 牙膠為主的根管充填方法的要求 1）儘量多的牙膠。牙膠作為固體類材料，占充填的主要部分，從1847年開始應用于根管充填，現在依然是充填的主要材料。根管充填中，牙膠所占的比例、進入不規則區的面積、進入側枝根管的長度均為評價根管充填品質的評價指標。但是牙膠有易收縮的特性，收縮率約為7%，隨著時間變化明顯的收縮，未軟化的牙膠尖無法黏附牙本質，而軟化的牙膠尖由於加熱後的冷卻或者有機溶劑的蒸發可能存在收縮，導致牙膠與根管壁之間留有空隙，這種空隙的存在極易導致冠部或根尖的微滲漏發生，從而不能達到嚴密的封閉。因此牙膠不能獨自發揮作用，還需要封閉劑的配合。封閉劑可彌補牙膠尖與根管壁之間的充填缺陷及細小的適應性差異。研究表明，在封閉劑配合下，各種牙膠類充填方法的根尖封閉性都有顯著提高。 2）儘量少的封閉劑。封閉劑在根管充填中承擔了很重要的功能，例如，充填不規則區、空隙、側枝根管、進入牙本質小管提高機械聯鎖力和對細菌的包裹，從而提高根尖封閉性等；但較厚的根管封閉劑比較薄的封閉劑產生的微滲漏更多，一方面原因是封閉劑在固化時可能收縮，在濕潤環境中可能被溶解，如果佔據過多的空間，其收縮會造成明顯的滲漏，成為根尖封閉的頭號殺手；另一方面原因可能是很多封閉劑本身的氣孔率較高，或者厚度較厚時封閉劑分解更快，從而造成微滲漏的增加。同時亦有研究證明，薄層封閉劑的封閉效果較厚層的更好，因此通常建議封閉劑應儘量少。要保證“儘量多的牙膠，儘量少的封閉劑” 。 2.2 冷牙膠側壓根管充填 冷牙膠側壓根管充填是利用牙膠壓力下變形的特點，在根管中插入主牙膠尖，通過側方加壓使牙膠尖變形產生空間後插入副牙膠尖，再進行側方加壓插入副牙膠尖，直到嚴密充填整個根管，其最終的充填效果是由被壓在一起的大量牙膠尖組成，其間為封閉劑。 2.2.1 冷牙膠側壓根管充填的優缺點 1）優點：適應證廣泛，該方法因其對根管內牙膠尖具有良好的操控性和成本低廉的優點，目前世界範圍內仍在廣泛使用，同時作為牙體牙髓教學中的基本方法和作為比較其他根管充填方法的常規對照方法。冷牙膠側壓根管充填使用器械較少，操作簡單，根管封閉效果良好，能有效地控制根充牙膠尖的長度，再治療容易，便於樁核製作。 2）缺點：單純靠壓力牙膠的變形能力有限，因此根充材料與根管形態適合性較差，無法充填側枝根管、副根管及不規則區，對嚴重彎曲根管、根管內吸收、根尖孔開放或破壞等無法進行嚴密的封閉；充填材料與管壁之間存在間隙，不能產生均勻緻密牙膠整體；側向壓力把握不當，可能引起牙根縱折；費時費力。 2.2.2 冷牙膠側壓根管充填需要關注的幾個細節 1）主牙膠尖的選擇和要求。主尖大小通常選擇與主尖銼大小一致的標準錐度牙膠尖，工作長度有夾持感。選擇標準牙膠尖作為主牙膠尖的原因之一是標準錐度會讓側壓器有足夠的側壓空間，而大錐度的牙膠尖佔據了側壓的空間，側壓器只能進入到根管冠1/3，中下部根本沒有被側壓；另一原因是標準牙膠尖壓力變形能力強，而非標準牙膠尖因牙膠含量高側壓變形能力弱，但加熱後流動性強，因此適用於熱牙膠根管充填。理想的側壓可讓副牙膠尖到達根尖1/3的位置，冷牙膠側壓根管充填較好的體現了“儘量多的牙膠，儘量少的封閉劑”的原則。 2）側壓器的型號和要求。側壓器的型號同主尖銼，要求能到達距根尖1~2 mm；若側壓器不能到達根尖區，主要原因有主牙膠尖錐度過大、根管的形態和錐度不足、側壓器選擇不當、彎曲根管時側壓器未適當預彎等。在根充之前一定要預先試插側壓器，確保能自如進入根管（比工作長度短1~2 mm），並有足夠的側壓空間。 3）側壓的部位、時間和力度。側壓器緊貼主尖插入至距工作長度1~2 mm處進行側壓，時間15 s以上，力度1.5 kg。 4）側壓器進入和取出的方式。側壓器緩慢順時針旋轉插入，逆時針旋轉90°~180°後退出側壓器。 5）第一根副牙膠尖的大小、到達的部位。第一根副牙膠尖進入深度應與側壓器進入深度一致，其型號比側壓器小一號。若第一根副牙膠尖不能進入該深度，原因為副尖選擇過大或錐度不良，側壓器太小或側方壓力過小不能形成足夠的間隙，根管預備錐度不足，側壓過程中主牙膠尖移位，副尖尖端捲曲變形，根充糊劑開始變硬等。 2.3 熱牙膠垂直加壓根管充填 2.3.1 熱牙膠垂直加壓根管充填的優點 熱牙膠垂直加壓根管充填法利用牙膠加熱軟化後具有良好的流動性，再配合一定的壓力讓牙膠進入到根管的各個部分。常規冷牙膠側壓根管充填法不能達到的側枝根管或副根管也能嚴密封閉。熱牙膠技術可提高牙膠的同質性和表面親合力，使之形成一個均勻緻密的整體，空間穩定性好，並且加強了根尖的封閉能力。熱牙膠加壓根管充填法最主要的技術是熱牙膠垂直加壓技術和固體核心載體充填技術。熱牙膠垂直加壓充填技術是目前作為“金標準”的充填方法。 2.3.2 熱牙膠垂直加壓根管充填技術的分類 熱牙膠垂直加壓先完成根尖段的充填，通過含牙膠量非常高加熱後流動性好的非標準牙膠尖來做主尖，加熱加壓到根尖區完成根尖的充填，取出大部分牙膠後，再用回填的方法充填剩餘根管系統。熱牙膠垂直加壓法是Schilder在1967年提出來的，要“三維立體充填根管系統”，遵循的是小根尖大錐度的治療理念，可以讓壓力更好地實施傳遞在熱牙膠上而又不會造成超充。以這樣的方式用盡可能多的牙膠來充填不規則區側枝根管及更好的複製根尖形態。根據根尖段的充填方式，將熱牙膠垂直加壓充填技術分為非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術和連續波垂直加壓充填技術。 1）非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術。該技術是1967年，Schilder提出在根管內加熱牙膠，並用三種不同型號的垂直加壓器分別在根管冠1/3、中1/3、根1/3進行垂直加壓，使牙膠成為一個緊密整體，將根管內的各個解剖區域及根尖孔都嚴密封閉。熱牙膠垂直加壓技術因為是間斷加熱間斷加壓進行充填，所以也稱為非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術。專用牙膠加熱器為Touchn Heat。 2）連續波垂直加壓充填技術。由Buchaman在Schilder的熱牙膠垂直加壓充填技術基礎上，改變其加熱方式，將原有的根管上、中、下三步加熱產生三股間斷充填波的技術，改變為一步加熱的充填術，即連續波加壓法。其專用系統為System B，該系統可以準確地控制器械尖端溫度與加熱時間，加熱與加壓同時完成，更加快速有效。連續波垂直加壓根充後，根管系統中牙膠比例可超過90%，但在近根尖處其糊劑量和空腔量要比間斷充填法大，這是由於System B是從冠方加熱、加壓、深入，所以近加熱器處的冠方牙膠充分軟化，而遠離加熱器的根方牙膠不能充分軟化。 2.3.3 熱牙膠垂直加壓根管充填的適應證 1）彎曲根管。側壓器難以進入彎曲根管形成有效的側壓，採用熱牙膠垂直加壓技術更為可行、有效，但充填嚴重彎曲根管依然有很大困難，可選用彈性較好的鎳鈦垂直加壓器和可預彎的攜熱器來進行熱牙膠垂直加壓技術，或固體核心載體熱牙膠充填技術以達到最佳的充填效果。 2）形態複雜的根管。如“C”形根管，多發生於下頜第二磨牙，變異很大，存在難以預備和根充難以到達的峽部和不規則的交通支，根管中上部的預備要充分，使無法預備到的峽部得到徹底的沖洗和消毒，首選熱牙膠垂直加壓技術。 3）根管內吸收的根管。根管內吸收導致根管形態不規則，需熱牙膠充填來精確複製其根管形態，進行嚴密的充填。充填前要徹底的清除肉芽組織，超聲蕩洗，氫氧化鈣封藥控制感染。 4）根分叉部位低的雙或多根管。此類根管常被誤認為單根管，在後來的拍片中才發現可能遺漏根管；根管分叉部位較低的雙根牙或多根牙需選擇熱牙膠垂直加壓充填根尖，分叉部位冠方熱牙膠注射回填來完成充填。 2.3.4 熱牙膠垂直加壓根管充填的要點 熱牙膠垂直加壓根管充填技術屬於技術敏感性操作，每一個步驟標準明確。對根管和根管預備也有很高的要求。在根充過程中如果壓力傳導不夠，牙膠變形複製不足，導致牙膠與管壁間隙大，產生氣泡等各種影響封閉的問題，這也是為什麼熱牙膠垂直加壓根充方法在體外研究中有如此多的優勢，但在臨床研究中長期的療效卻沒有顯示出來，與冷牙膠側壓相比沒有顯著性差異，反倒超充明顯。在應用這項主流技術時如何把握技術細節來真正達到又快又好，更好地用儘量多的牙膠來複製根管形態呢？在操作過程中需要把握以下要點。 1）主牙膠尖的選擇。要找到在工作長度時明確的緊縮感（tugback），確定為點接觸，不是有阻力的面接觸摩擦感。主尖選擇準確可以防止超充，確保根尖充填嚴密。 2）垂直加壓器的選擇和進入的深度。攜熱器和根尖部垂直加壓器需要進入到根管內距根尖至少5 mm才能複製根尖形態，3 mm要比5 mm複製能力更強。所以，這就對根管預備的直徑、彎曲度長度等都有了要求。最小垂直加壓器應能自由到達距根尖區3~4 mm處。每支垂直加壓器在到達相應深度前均不應與根管壁有接觸或被卡住。 2.3.5 熱牙膠垂直加壓根管充填容易出現的失誤及對策 1）主牙膠尖到達工作長度時無緊縮感。 原因：主牙膠尖選擇不合適，過小或錐度不良；根管預備錐度不連續；根尖孔破壞或開放；根尖不通、臺階形成、根尖堵塞等導致根尖狹窄區喪失。主尖不合適的時候最容易出現的問題就是在去除牙膠時把牙膠尖全帶出來。不能把尖端牙膠留在根尖區，或者根尖的牙膠不能得到很好的軟化加壓，影響封閉。 對策：如果是主尖選擇不合適則重新選擇合適主尖；如果是根管預備直徑錐度、根尖堵塞的問題，反複試主尖是沒有意義的，只有糾正根源，重新疏通預備根管，強調根管預備後要重新測定長度，確保根尖是疏通的。重新選主尖找緊縮感，如果是根尖孔過大則需要換用根尖屏障技術來封閉根尖。 2）攜熱器或垂直加壓器無法進入足夠深度。 原因：根管直徑過小，根管錐度不足，根管重度彎曲。攜熱器和垂直加壓器需要無阻力的進入到距根尖3~4 mm處，當根管直徑過小或錐度不夠，最小號的攜熱器和垂直加壓器都無法到達時，根尖區牙膠就無法完全軟化；根管重度彎曲，攜熱器無法預彎到這樣的程度。 對策：對彎曲細小根管進行預備直到直徑和錐度符合要求；選擇可預彎器械；選擇其他充填方法。 3）攜熱器不能去除牙膠尖上段。 原因：根管和牙膠的錐度不匹配，根管粗大或主牙膠尖錐度不夠；攜熱器與根管直徑不匹配，攜熱器太細或根管太粗；攜熱器溫度不夠；攜熱器不能有效的接觸切斷牙膠。 對策：當根管比較粗大時可以多插幾根牙膠尖頂住主牙膠尖，同時採用間斷法也就是，不同部位可以選擇不同型號的攜熱器來切斷牙膠，從冠方逐漸切到尖方。 4）攜熱器將主牙膠尖全部帶出。 原因：主牙膠尖不合適，無緊縮感；根管不乾燥或封閉劑太多；攜熱器不清潔；操作有誤。 對策：根充前紙撚充分乾燥根管；正確選擇主牙膠尖，有明確的緊縮感，而非摩擦感；攜熱器保持清潔。 5）根充不緻密有間隙和氣泡。 原因：回填牙膠量太多，內部形成氣泡，且加壓不及時，或者垂直加壓器與根管直徑不匹配，如根管粗但垂直加壓器細，牙膠從加壓器四周溢出沒有被加壓，或者根管細垂直加壓器粗沒有起到垂直加壓作用。 對策：進行分次回填及時加壓，選擇加壓器與根管直徑相匹配。 6）根尖部牙膠與回填牙膠未銜接，存在間隙。 原因：注射針頭太粗或根管太細，注射針頭距離根尖段充填較遠，第一次注射牙膠過多，或注射後未及時加壓，導致垂直壓力傳導很弱。 對策：把握以下三個“儘量”，回填注射針頭離根尖段牙膠“儘量”接近，第一次回填牙膠量“儘量”少，垂直加壓“儘量”及時。 2.3.6 熱壓膠垂直加壓根管充填的要求及注意事項 2.3.6.1 對預備的要求 1）直徑的要求：保證一定的直徑，使垂直加壓器有垂直向的運動空間，不能卡在根管壁內。根管不能太細，根管太細小時，攜熱器和垂直加壓器無法順利進入到距根尖3~5 mm處，導致根尖區牙膠無法軟化，影響封閉能力。 2）錐度的要求：根管預備成一定的錐度，防止垂直壓力下的牙膠出根尖孔。 2.3.6.2 對根管的要求 1）根管不能太長。當根長超過25 mm時熱牙膠垂直加壓技術的實施較為困難，技術要求攜熱器和垂直加壓器要無阻力進入到距根尖3~5 mm處，由於攜熱器和垂直加壓器的標準長度只有20 mm，因此可以適用於最長不超過25 mm的根管。過長的根管採用該技術時，攜熱器和垂直加壓器距根尖距離大於5 mm，造成根尖區封閉不嚴密。 2）根管不能太彎。根管重度彎曲，攜熱器無法順利進入到距根尖3~5 mm處，導致根尖區牙膠無法軟化，影響封閉能力。 3）根尖孔不能太大。根尖孔太大易造成超充，同時壓力不容易傳導至根尖區，影響根尖封閉。另外，當根尖孔直徑超過0.70 mm時，熱牙膠垂直加壓的根管充填封閉能力大大降低。對於年輕恒牙可以採用根尖誘導成形術或牙髓血運重建技術，成人恒牙可以採用生物陶瓷類材料進行根尖屏障技術。 2.3.6.3 對操作的要求 1）封閉劑的選擇。封閉劑的種類非常多，包括氧化鋅丁香油類、環氧樹脂類、氫氧化鈣類、甲基丙烯酸樹脂類、矽樹脂類、聚二甲基矽氧烷類等，但都存在不同程度的缺點。目前與熱牙膠垂直加壓充填搭配較多的封閉劑是環氧樹脂類AH-Plus，其在較高溫度下性狀不發生變化，但在固化時有較大的細胞毒性，溶解性低，容易超充，而且不易被吸收。因此這是把雙刃劍，溶解性低，導致滲漏的機會小，封閉性好，但超充後，刺激大，不易被吸收。超充的AH-Plus不會影響根尖的癒合，但有可能延長癒合時間。 2）攜熱器、加壓器要與根管直徑相匹配。牙膠軟化後需要採用與根管直徑相匹配的垂直加壓器對軟化牙膠進行有效的垂直加壓。若加壓器過粗，卡在根管壁內，無法起垂直加壓作用。若加壓器過細，軟化的牙膠在垂直加壓時從垂直加壓器周圍溢出，佔據上部根管空間而未被加壓形成氣泡，冷卻後造成充填不嚴密。 3）回填要少量，加壓要及時。回填牙膠量太多，內部形成氣泡，或加壓不及時，下段牙膠冷卻凝固，流動性降低，垂直壓力無法起作用，產生充填間隙，而熱牙膠未經加壓，冷卻後收縮明顯，導致微滲漏增加。 4）加熱溫度和時間要控制。過高的溫度會損傷牙周韌帶、牙骨質及牙槽骨，當溫度超過正常體溫10 ℃就會對牙周組織產生傷害。連續波熱牙膠垂直加壓充填技術在200 ℃溫度峰值持續不超過10 s時，所引起牙周溫度升高很小，封閉劑的使用則進一步降低了溫度的升高，根尖僅升高1 ℃，而距根尖5 mm處僅為2 ℃，認為該技術較為安全，但在應用250 ℃以上的溫度時，也可能使牙周溫度升高10 ℃以上而引起牙周損傷。持續加熱10 s會造成牙周組織不可逆損傷如牙骨質吸收。因此加熱器的溫度不宜過高，設置為200 ℃±10 ℃，連續加熱時間不超過10 s是安全的，此時，牙膠的溫度升高5~8 ℃，為42~45 ℃的B相晶體，適用於垂直加壓，又不造成組織損傷。]
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