小樹牙醫診所

根管預備——根長測量 根管預備的第一個重點：根管測量。拿到一個患牙，我們還沒有預備的時候，第一件事情就是疏通和測長，方式有三種： 1、感覺法 2、電測法 3、X片測量 本著對患者負責任的態度，我們將第一種方法定義為耍流氓。 電測量法——根管測量儀，很多人覺得它准，其實電測還是會受到很多制約和影響，首先一個嚴重出血的根管你怎麼去測，再者根尖滲出物同樣會影響測量值，還有溶液的影響大家逐漸都知道了。那麼我們就需要引入另一個測量方法，X片檢查，很多時候這兩種方法是聯合起來用的。 X片檢查——插針攝片 ↓ 其實插針不管你插沒插到根尖，它的測量都是有意義的，插針片不像試尖片，你不一定要插到位。大家只需要記住一點，k銼的工作刃是16mm就行，根據比例推算一下，上圖是個明顯的示意圖，工作刃16mm就能推算出患牙工作長度21mm。哪怕你只插進去一半，也能推算出工作長度。是不是有很多朋友發現這幾年自己的插針片都白拍了。 當然X片也是有不足的，因為光線是平行投照的，所以彎曲、傾斜、側開、遮蓋這些都會導致測量誤差。 上圖是X片檢查誤差產生的一種情況，很多時候看起來不夠，其實已經到了，看起來到了卻是超了，看起來超了嗯哼那就是超了。 多數情況下上述兩種方法結合使用才是最嚴謹的。 那麼有人說，咱有CBCT，那我能說啥呢，我們在這很開心地聊火車、動車，你跟我們談飛機，你就容易把天給聊死了。。。 豪華根測法——cbct ↓ 上面是兩個治療的切片，是我去年最滿意的一個治療。CBCT指導下的根管治療術，從2維上升到了三維的高度，更加嚴謹和困難。同樣也給我們後期效果帶了了更大的信心。 如果有CBCT的話，你可以好好去研究一下系統的功能，功能非常強大，一定還有你沒有發現的東西。 上面這幾個治療在根尖片和曲斷上看效果良好，而在ct下看能發現很多問題。這也就是cbct提出的更高標準。]

根管充填的技術要點 目前的根管充填技術有側方加壓充填技術、垂直加壓技術、熱牙膠充填技術、混合充填技術及固核充填技術等。 一般認為熱牙膠垂直加壓充填效果最好。 1、根管充填的時機 根據臨床情況，可選擇根管預備後即刻根管充填，也可擇期再進行根管充填。 對於有炎性滲出或有臨床症狀的根尖周炎病例，應在症狀緩解、感染控制顯效後再行根管充填。 2、根管充填的基本目標 使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形後的根管腔隙，杜絕滲漏，達到控制感染、促進根尖封閉和根尖病變癒合的目的。 3、根管充填的主體材料 目前臨床主要應用的材料是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等的混合物），與封閉劑配合使用。 4、根管封閉劑 與牙膠配合使用，封閉牙本質小管和微細根管腔隙，增加材料與根管的密封性。 新型根管封閉材料應具有促進根尖周正常組織生長的作用。 5、技術要點 ① 充填前需對根管進行充分的沖洗並拭幹。 ② 選擇合適的主尖並試尖。 ③ 封閉劑的量不應過多。 ④ 採用冷側壓或熱垂直加壓技術，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的緻密。 ⑤ 充填完成後，清理髓腔內殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。 6、充填的質控標準 ① 充填物距根尖小於等於2mm。 ② 充填緻密，連續，錐度合適。 ③ 充填完畢燙牙膠尖根管口下2～3mm，小號充填器冷加壓。 ④ 對於欠充患者需重新預備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時根尖手術治療。 目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預後差於欠充。 7、髓腔封閉與暫時充填 從根管充填後到患牙永久修復前，應嚴密封閉髓腔，防止根管的再感染。 缺損僅限開髓洞形並且是短時間（如1-2周）封藥時，可使用氧化鋅水門汀類材料。 缺損較大或需較長觀察期時，則應使用玻璃離子水門汀類或複合樹脂類材料。 8、牙體修復 根管治療完成後，應儘早安排牙體修復。及時的牙體修復不僅對於恢復牙齒的功能美觀是必要的，而且對於防止來自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。 根管治療後的牙體修復包括複合樹脂直接粘接修復、嵌體修復、全冠修復和樁核冠修復等。 修復時應考慮剩餘牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。對於後牙的修復，應考慮牙合力和功能的需求，採取覆蓋牙尖的修復方法，避免牙齒劈裂。 注意防止修復時再次打開髓腔對根管的再度感染。 無論採用哪種修復方法，均應盡可能保持根尖 5 mm根充材料的完整性和密封性，以防止來自冠部的感染物質向根尖方遷移。 過早或過大負載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的癒合。對於此類病例，應適當延長觀察期、推遲永久牙體修復。 骨病變癒合的效果一般可在3個月後的X線片上初步顯示。]

急性牙髓炎的診斷要點及急診處理 診斷要點 1. 典型的急性牙髓炎疼痛症狀。 2. 患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。 3. 牙髓活力測驗，尤其是熱刺激測驗結果及叩診反應可用以幫助定位患牙。 急診處理 1. 局麻下開髓引流，減壓止痛 因為急性牙髓炎所致疼痛主要由於髓腔內壓力過高壓迫神經所致，所以應及時開髓引流以減輕髓腔(愛口腔)壓力，緩解患牙疼痛，為進一步緩解患者痛苦，通常在局麻下施行無痛技術，常用麻醉劑為2％普魯卡因或2％利多卡因，麻醉方法可視牙位和麻醉效果而定。 2. 丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物 如果由於時間和條件所限無法進行徹底的治療，可以丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物，丁香油具有良好的止痛安撫作用，皮質類固醇類藥物具有良好的止血消炎止痛作用。 3. 時間和條件允許時可在局麻下去除牙髓，常規根管治療 徹底治療急性牙髓炎的方法是去除感染源，進行有效的根管治療，杜絕再感染，在時間和條件允許的條件下，可將存在於牙髓腔內已發生不可複性損害的牙髓組織和病源刺激物全部清除，消除感染並使根管清潔成形，進行根管充填。 4. 消除咬合創傷 對於患牙，應調頜磨改使其降低咬合、減輕功能，得以休息，通過磨改，牙髓症狀有可能消除。 5. 必要時口服止痛藥或局部注射長效麻醉劑 一般可採用口服或注射的途徑給予抗生素類藥物或止痛藥物，也可以局部注射長效麻醉劑進行止痛。]

怎樣拔髓才徹底？8個要點助你拔淨牙髓 牙體組織中唯一的軟組織，位於牙本質圍成的牙髓腔內，排列在牙髓外周的造牙本質細胞，能夠形成牙本質。但因為牙髓自身無有效的側支血液迴圈，使牙髓的損傷一般難以恢復，且易產生疼痛。再加之齲齒、牙隱裂、楔缺、根尖周炎等牙病影響，牙髓極易引起充血狀況、炎症發作等情況。由此，牙髓炎也成為了常見牙病類型之一。 患有牙髓炎一般都會採用根管治療的方法來解除牙病。牙齒內部的空腔我們稱之為“根管系統”。根管治療同單純的“殺神經”相比，“根管治療”不僅僅是要將“根管”中的牙髓“殺死”，還要將牙髓從“根管”中清除出來，然後要進行徹底清理和嚴格消毒，並用人工的充填材料將“根管”嚴密填塞。但在臨床操作過程中，很多醫生有可能會碰到一些特別複雜的根管系統，即便內心反復強調仔細、仔細再仔細，還是不能拔淨所有失活的牙髓組織。這種情況下，有可能導致患者的一次根充失敗。如何才能拔淨牙髓呢？這也成為許多醫生不斷思考和實踐探索的課題。 8個要點助你拔淨牙髓 1 拔髓通常使用拔髓針。拔髓針有一個“0”、二個“0”和三個“0”之分，根管粗大時選擇一個“0”的拔髓針，根管細小時，選擇三個“0”的拔髓針。根據臨床經驗，選擇拔髓針時，應細一號，也就是說，如果根管直徑應該使用二個“0”的拔髓針，實際上應使用三個“0”的拔髓針。這樣使用，可防止拔髓針折斷在根管內。特別是彎根管更要注意，以防斷針。 2 活髓牙應在局麻下或採用牙髓失活法去髓。為避免拔髓不淨，原則上應術前拍片，瞭解根管的結構，儘量使用新的拔髓針。基本的拔髓操作步驟如下：拔髓針插入根管深約三分之二處，輕輕旋轉使根髓繞在拔髓針上，然後抽出。牙髓顏色和結構，因病變程度而不同，正常牙髓拔出呈條索狀，有韌性，粉紅色；牙髓壞色者則呈蒼白色，或呈淤血的紅褐色；如為腐敗性細菌感染則伴有惡臭。 3 對於慢性炎症的牙髓，組織較糟脆，很難完整拔出，未拔淨的牙髓可用拔髓針或10號K形挫插入根管內，輕輕振動，然後用3%雙氧水和生理鹽水反復交替沖洗，使腐敗物質與新生態氧形成的泡沫一起沖出根管。 4 正常情況下，對於外傷露髓或意外穿髓的前牙可以將拔髓針插到牙根三分之二以下，儘量接近根尖孔，旋轉180度將牙髓拔出。對於根管特別粗大的前牙，還可以考慮 雙針術拔髓。 雙針術：先用75%的酒精消毒洞口及根管口，參照牙根實際長度，先用光滑髓針，沿遠中根管側壁，慢慢插入根尖1/3部，稍加晃動，使牙髓與根管壁稍有分離，給倒鉤髓針(愛口腔)造一通路。同法在近中製造通路，然後用兩根倒鉤髓針在近遠中沿通路插至根尖1/3部，中途如有阻力，不可勉強深入，兩針柄交叉同時旋轉180°，鉤住根髓拔除。操作時避免粗暴動作，以免斷于根管內，不易取出。 雙針術在臨床實踐中能夠較好的固定牙髓組織，完整拔除牙髓組織的成功率更高，避免將牙髓組織撕碎造成拔髓不全，不失為值得推廣的一種好方法。 5 後牙根管僅使用拔髓針很難完全拔淨牙髓，尤其是後牙處在牙髓炎晚期，牙髓組織朽壞，拔髓後往往容易殘留根尖部牙髓組織。這會引起術後疼痛，影響療效。具體處理方法是：用小號挫（15到20號的，建議不要超過25號的），稍加力，反復提拉（注意是提拉）。這樣反復幾次，如果根管不是很彎（小於30度），一般都能到達根尖，再用2個0或3個0的拔髓針，插到無法深入處，輕輕旋轉，再拉出來，通常能看到拔髓針尖端有很小很小的牙髓組織。 6 如根管內有殘髓，可將幹髓液(對苯二酚的乙醇飽和液)棉撚在根管內封5–7天(根內失活法)，再行下一步處置。 7 拔髓前在根管內滴加少許EDTA，可起到潤滑作用，使牙髓更容易的從根管中完整拔出。這是一種特別有效的方法，應貫穿在所有複雜的拔髓操作中。潤滑作用僅僅是EDTA的作用之一，EDTA有許多其他的作用： (1)與Ca鼇合使根管內壁的硬組織脫鈣軟化，有溶解牙本質的作用。既可節省機械預備的時間，又可協助擴大狹窄和阻塞的根管，具有清潔作用，最佳效能時間15分鐘； (2)具有明顯的抗微生物性能； (3)對軟組織中度刺激，無毒，也可用作根管沖洗； (4)對器械無腐蝕； (5)使牙本質小管管口開放,增加藥物對牙本質的滲透。 EDTA作用廣泛，是近年來比較推崇的一種口內用藥。 如果臨床複診中不可避免的出現因殘髓而致的根管探痛，應在髓腔內注射碧蘭麻，然後將殘髓徹底拔除乾淨。 8拔髓針拔完牙髓後很難將拔髓針清洗乾淨，有一種很快的方法也很簡單，也許大家都會，具體操作如下：右手拿一根牙刷左手拿拔髓針，用牙刷從針尖向柄刷，同時用水沖。最多兩下就可以洗乾淨。如果不行，左手就拿針順時針旋轉兩下，不會對拔髓針有損壞！]

根管封藥長期疼的處理方法 對於操作失誤損傷根尖導致患牙扣痛+ + + 3個+的處理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日複診，一定要用用刺激性小的藥物引流，CP或木榴油。 2.複診時生理鹽水沖洗根管，用棉撚使根管乾燥。 3.氫氧化鈣糊劑加碘仿調和，用光滑針纏上棉撚沾上調配好的糊劑送入根管，再把多餘的核劑用棉花包住全部封在髓腔，一周複診。 對於藥物(FC或失活藥劑)刺激引起的患牙扣痛+ + + 3個+的處理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日複診，一定要用用刺激性小的藥物引流，CP或木榴油。 2.複診時生理鹽水沖洗根管，用棉撚使根管乾燥。 3.氫氧化鈣糊劑(粉)+碘仿+地米(粉)用碘甘油調和(生理鹽水和甲硝唑液體都可以，關鍵是選擇刺激比較小的)，用光滑針纏上棉撚沾上調配好的糊劑送入根管，再把多餘的核劑用棉花包住全部封在髓腔，一周複診。 對於叩痛一直未消除的患牙(根管帶滲血，封藥就痛的牙)+ + + 3個+的處理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日複診，一定要用用刺激性小的藥物引流，CP或木榴油。 2.複診時生理鹽水沖洗根管，用棉撚使根管乾燥。 3.氫氧化鈣糊劑(粉)+碘仿+甲硝唑(粉)用碘甘油調和，用光滑針纏上棉撚沾上調配好的糊劑送入根管，再把多餘的核劑用棉花包住全部封在髓腔，一周複診。Ca(OH)2根管內封藥對於病程長、長期滲出、疼痛,根尖區破壞較大的病例效果明確。]

恒牙根尖發育不全的根充方法 氫氧化鈣糊劑(粉)+碘仿+甲硝唑(粉)用氫氧化鈣糊劑液體調和，用螺旋根充糊劑輸送針按根管長度進行根管充填。 ①根切手術進行根管倒充，氫氧化鈣糊劑是首選藥物。根管治療對牙髓病及根尖周病療效好，一般患牙經根管預備，常規根管內沖洗，封藥後無症狀即可充填。但對一些難治癒的患牙，常規根管封藥療效不理想。 ②甲醛甲酚、樟腦酚作為傳統的根管內封藥廣泛應用於臨床，但因其有較強的細胞毒性，對根尖周組織有刺激性，使治療過程延長。碘仿具有高效抗腐性，與組織親和力強，能緩慢溶解於組織液、脂肪和某些細菌代謝產物中，並有較高的抑菌力，對組織無刺激性，起到殺菌、產生持久的消毒除臭作用，吸收根管內滲出物，消除根尖周炎症，對根尖周症狀改善有療效，能促進根尖周組織病灶癒合。 ③氫氧化鈣具有多種藥理作用及良好的殺菌性，可誘導根尖閉合，殺滅感染根管內的微生物，消除根管內炎症，且對根尖周組織的毒性小;還可促進根尖周結締組織分化，促(愛口腔)進鹼性磷酸酶活性，使根管壁沉積類牙骨質和類骨質，具有延長牙根、封閉根尖孔的作用。對嚴重的根尖病損，儘管經過徹底清創和消毒，但仍會有持續性的滲出，而氫氧化鈣則具有很強的乾燥根管作用。 ④氫氧化鈣加碘仿封藥，比樟腦酚加碘仿及甲醛甲酚等傳統根管內換藥安全有效，既可作為短期封藥，也可作為長期封藥使用，充分發揮兩者的藥理作用，能有效減少複診次數，縮短療程，減少患者痛苦，較其他根管內消毒藥物有優越性;同時避免了因機械和藥物刺激引起的治療後疼痛反應，減少外界感染機會，提高治療效果。]

根尖誘導成形術後牙根形成類型 對牙根未形成的牙經根尖誘導成形術後，牙根發育情況分為4型： （1）根尖繼續發育，管腔縮小，根尖封閉 （2）根管腔無變化，根尖封閉 （3）X線片上未顯示牙根發育，但根管內探測有明顯阻力，說明根尖處有薄的鈣化屏障 （4）X線片上見鈣化屏障在根端1/3處形成 病例1 病例2 總之，20世紀60年代根尖誘導形成術以來人們作了許多研究，至今還在不斷探索。 目前認為誘導根尖形成的前提的炎症的消除，其治療關鍵在於控制感染。]

論C型根管的治療方法 C型根管一般在融合根的頰側或者舌側，有一個縱溝，使得這個橫斷面呈為C形。它主要的解剖特徵就是存在一個峽區，一個不規則的峽區，連接著近遠中根管，因為有這個峽區，所以使得根管口的形狀是弧形，根管口可能是一個連續的C，也可能是斷開的，類似於分號（；）樣。 接下來說說治療。它的治療難點就在於，如何去完成根管的清理，成形和充填，因為根管可能是彎曲的；由於靠近縱溝的壁比較薄，如何去避免穿孔的情況發生；這是主要的難點，解決了這些，也就沒什麼問題了。 當根管是弧形時，插入的銼一般是三個，也可能是四個，可以先從近遠中的一端開始，順時針或逆時針方向探查，要仔細，以防漏了根管，這一點要注意。由於C型根管常有彎曲，所以它的預備方法和其他的有所差別，推薦使用鎳鈦器械，避免h銼上下銼，根尖部至少25號，以便沖洗乾淨，至於錐度，盡可能保守，不要太大錐度，以防穿孔。對於狹區，使用小號銼清理，比如10#15#開始，同時大量沖洗，最好使用次氯酸鈉，有條件的可以配合超聲，效果不錯。 根管預備成形後，建議封氫氧化鈣一周左右，然後進行充填。充填前可以多在根管裡輸送點根充糊劑，可以減少滲漏的發生，（本人使用的是AH PIUS）。充填建議使用熱牙膠，因為熱牙膠垂直加壓後，效果要比冷牙膠側方加壓好的多，尤其是狹區和不規則的彎曲處。 C型根管難度係數不低，掌握方法後，最主要的還是細心仔細，做到了以上所述，外加多練習，C型根管問題不大。 以上所述，皆是個人建議，歡迎大家一起討論！！！]

根管治療過程中或是治療後疼痛劇烈、腫脹或是長時間不舒服可能的原因及處理方法 遇到問題，不要急不要慌，更不要否定自己，冷靜想想問題出現在哪，為什麼會出現這個問題，以後遇到了怎麼去解決，根管治療術不是100%成功的，雖然技術發展到了今天，它的成功率非常高，但它也是存在失敗率的，不可否認，有小一部分問題現在沒法解釋，雖然很少見，但確實存在。所以當遇到了這種問題，切記不要否定自己，仔細分析問題，然後解決它。一起努力加油！ 正文:原因及處理方法 1、根管治療的過程中治療器械超出根尖空損傷根尖周圍組織，造成組織水腫（根管預備後出現疼痛） 2、根管預備時將根管內的壞死組織和細菌推出了根尖孔，造成了根尖的急性炎症（經常是患牙雖然神經死了但是不痛，醫生治療後出現疼痛） 3、根管消毒中藥物滲出根尖孔造成化學性根尖周炎（提示患者治療中應該按時複診） 4、處理牙髓的過程中根尖出血（一次性根管治療或是局麻下拔髓中止血非常關鍵） 以上情況需要按照急性炎症處理，對牙齒做適當的調磨，全身輸液消炎，待炎症消除後再行治療。對於已經根管充填的患者經過處理後會逐漸好轉。 5、遺漏有感染的根管。需要找到被遺漏的根管，然後做根管充填治療 6、根管充填不到位。需要重新做根管充填治療 7、根管充填時牙膠超出了根尖孔對根尖造成刺激 8、慢性根尖周炎根尖炎症無法通過根管治療完全消除 （以上兩項需通過根尖手術將根尖的炎症去除） 9、根分叉病變無法通過根管充填解決問題 10、牙周牙髓聯合病變—逆行性牙髓炎 （建議做牙周處理、降低咬合，如實在無法保留可以考慮拔除） 11、牙齒本身有隱裂，雖完善根管治療，但是無法解決患牙長時間咬合痛。需儘早冠套修復，如無法保留應該儘早拔除 12、由於患牙位置特殊，根管充填過程中器械超出根尖孔或是根充糊劑超出根尖孔對下齒槽神經造成刺激。儘早使用營養神經藥物、局部理療、微波處理，一般三個月後會逐漸好轉 13、周圍其他牙齒的問題。找到其他牙齒儘早治療 總之根管充填治療是個非常複雜的過程，治療過程中醫生難免出現這樣或是那樣的問題，一旦出現了疼痛或是腫脹患者對醫生應該有足夠的信任，給醫生足夠的時間， 以上的情況在臨床上經常會發生，但是經過醫生及時處理，絕大多數的患牙都能夠完全恢復，只有很少數屬於疑難的情況，醫生也無法解釋，對於這類患牙口腔醫生認為可以全身輸液控制炎症前提下，可以採取根尖切除手術，如果實在無法手術處理的情況最終的結局就是拔除。]

無痛顯微根管治療 拯救牙齒 重獲生機 顯微根管治療術，是顯微鏡技術和醫學技術的完美結合，手術顯微鏡使根管治療在放大的視野和聚焦的照明下進行，加上超聲系統和顯微根管治療器械的應用，醫生能夠更清楚地看到髓腔根管系統的細微結構，分辨出正常組織與鈣化組織或充填材料，可以直觀器械工作端作用的方向，使臨床操作更為方便，視野更清晰，同時也增強了牙科醫生的信心及操作的方向感。 醫生能夠觀察到根管的細微結構，對根管口進行準確定位；觀察根管的預備情況和清潔程度、髓腔的鈣化情況、髓室的預備情況；檢查根管是否變異，是否有遺漏；預防根管治療的併發症。 根管治療術適合於各類型的牙髓病變和根尖周病變，牙髓壞死、慢性牙髓炎（包括根尖周肉芽腫、根尖周膿腫、根尖周囊腫）、牙髓牙周綜合征和有系統性疾病不宜拔牙又需要治療或暫時保留患牙者均為根管治療術的適應症。]