小樹牙醫診所

牙齒敏感怎麼治療？ [牙齒敏感的治療] 一般牙齒敏感，到牙科醫院做幾次脫敏治療，可以大大緩解敏感症狀，但不能完全治癒，這是牙齒本身的問題，牙釉質磨損或變薄，沒有辦法幫助牙釉質恢復。 解決牙齒敏感的方法是製作瓷牙，保護敏感牙齒。 牙齒是敏感的，真正的疼痛是牙齒神經。如果牙齒神經長期受到外界刺激，很快就會出現問題和病理變化，從而損害整個牙齒。醫學手段無法修復受損的牙釉質，但可以保護整個牙齒。 牙齒敏感的人應注意在秋冬季節減少接觸冷空氣，外出時戴口罩，使用溫水和抗過敏牙齒，不要喝過冷和過熱的水，減少接觸易引起刺激的食物。 牙齒敏感的根本原因是牙釉質損傷，但最終的損傷是牙本質，因此不僅要避免外部刺激，還要進行針對性治療。 口腔專家提醒，要注意牙齒的敏感性，一是任何人都不能完全避免不刺激牙齒，二是刺激牙齒神經，它有問題或病變必須治療。 如果你想解決這個問題，你必須從最根本的地方開始。牙齒敏感的背後是牙齒神經。只有對症治療才能解決敏感問題，保護整個牙齒。]

俗話說的“殺神經”，根管治療分為哪幾個步驟？ 根管治療分為根管預備階段，根管消毒階段，根管充填階段三個步驟。 1、根管預備階段：根管預備前，應進行根管治療術前評估、髓腔準備和工作長度測量，隨後是根管預備階段。根管預備有兩種方法，根據器械的不同而不同。為根管治療準備根管，需要強調的是，由於根管系統非常複雜，沒有任何儀器或方法可以到達整個根管系統，因此機械準備和化學準備的結合非常重要。 2、根管消毒階段：在根管治療方面，活髓牙或感染僅限於冠髓的患牙可以採用一次法，其他的可以行根管封藥。 3、根管充填階段：一般是在無自覺症狀，無明顯叩疼，根管內無異味，無滲出，無急性根尖周炎症狀即可充填。充填的方法，一般是冷牙膠側方加壓法。 根管治療可以用於治療牙髓炎、根尖周炎、牙髓外露。做完根管治療，要注意口腔衛生，每天早晚刷牙，飯後要漱口。]

什麼是根尖切除術？ 從外形來看，牙齒是由牙冠和牙根組成，牙根埋在骨頭裡，_深點的附近區域就叫根尖。根尖對牙齒功能的發揮、營養的維持非常重要。當根尖出現炎症，通過根管治療無法治癒時，一般需要進行根尖切除術。 什麼是根尖切除術？ 當根尖周圍組織發生炎症，長期存在炎性分泌物或形成根尖肉芽腫，通過根管治療無法治癒時，可採取切除病變根尖的手術方式，即為根尖切除術。 一般需要在局麻下，從根尖處頰側的牙齦切開，切除根尖處3mm的病變組織，逆行充填已經預備好的根管，封閉根尖斷面，關閉創口。 什麼情況需進行根尖切除術？ 根尖手術的主要應用領域是治療無法通過冠部開髓解決的牙齒病灶，包括先前治療無法消除的感染和根尖外的感染。 以及無法通過常規入路行根管治療的牙齒：無法拆除的修復體、根管內斷針、醫源性根管堵塞或管間堵塞、根尖三分之一的穿孔等。 該手術一般只適用於前牙和前磨牙，後磨牙的治療可根據具體情況決定。 根尖切除術痛苦嗎？ 根尖切除術一般是在局麻下進行，患者不會感覺到痛苦。比起傳統根尖手術，顯微根尖切除術在牙科顯微鏡的輔助下，操作會更微創、成功率也會更高。]

什麼是顯微根管治療附六大優勢 隨著口腔醫療設備和材料的進步以及牙髓病學理論的更新，手術顯微鏡在根管治療中的應用逐漸受到牙髓病醫師的重視，顯微根管治療的理念和技術已被牙髓病醫師接受，越來越多的醫師在臨床工作中使用手術顯微鏡。 顯微根管治療術是應用口腔手術顯微鏡和顯微器械進行根管治療的方法。除口腔顯微鏡之外，還有一些設備和器械是顯微根管治療中不可或缺的。 1. 橡皮障隔離系統。使用橡皮障隔離術區是顯微根管治療的重要步驟。應用橡皮障不僅能獲得乾燥、清潔和無菌的治療區，預防患者的誤吞、誤吸，避免軟組織受傷和化學物質損傷黏膜，還能通過隔離術區使患牙更突出，在顯微鏡放大的視野下更方便操作。 2. 高品質的面反射口鏡。高品質面反射口鏡是口腔手術顯微鏡最基本的輔助設備。面反射口鏡與一次性口腔器械盤中的口鏡不同，不會造成重影和扭曲，得到的圖像更加清晰。 3. 超聲根管治療系統也是顯微根管治療必不可少的設備，超聲工作尖可以減少顯微鏡下器械進入根管時對視野的遮擋。根據需要配備不同的工作尖，可以分別用於尋找根管口、清理成形根管、去除髓腔和根管內感染物以及根尖外科手術中的倒預備等。 顯微根管治療的六大優勢 1. 在檢查中的優勢：口腔顯微鏡可以更清晰的發現牙齒的隱裂紋。並且可以發現肉眼看不見的蛀牙神經暴露點，在放大和照明的情況下更容易分辨健康的牙齒組織，做到更加微創的去腐和樹脂充填。 2. 在探查根管和根管預備中的優勢：可以在放大後的牙齒中發現牙齒內部的細節，發現牙齒髓底的穿孔，根管內的穿孔等。並且可以及時對穿孔進行修復。在放大的情況下更加精准的清除牙齒內的鈣化組織，保留更多的健康牙體組織，減少根管遺漏的概率。 3. 在根管充填中的優勢：在顯微鏡下能更好的辨認根管系統的細微結構，明確根管成形和清潔程度、根管的乾燥情況等。因此根管顯微鏡的使用可以讓根管充填更加完善。 4. 根管內異物取出中的優勢：在顯微鏡下能更好的辨認牙體組織和異物的分界，提高異物取出的成功率。 5. 在年輕恒牙的保髓治療中也有很大的優勢，我們在顯微鏡下可以觀察到牙髓的健康狀況，從而讓我們對牙髓的處置狀況更加精准，在沒有顯微鏡的情況下很難知道切去的牙髓是健康的還是已經壞死的，所以能夠提高保存活髓的成功率。 6. 在常規根管治療無法去除根尖感染病灶時，我們可以進行顯微根尖外科手術，顯微鏡也是必不可少的，我們可以把根尖的炎症組織刮除的更乾淨，對感染牙根的根尖區切除也更精確，根尖倒預備和倒充填是也能做的更嚴密，成功率自然會更高，保留天然牙的幾率自然也就更大。 在牙體牙髓病學中，口腔顯微鏡已經成功地完成了革命性的變化。增強了微觀視野，提高了治療的標準，顯著提升了治療的水準。醫生現在可以對一些以前可能是無法治療或預後不佳的病例實現非常好的治療效果。口腔顯微鏡可以使醫生完善技能並在以前需要太多猜測的領域有足夠的信心和保證。口腔顯微鏡的使用代表了牙體牙髓病學的量子飛躍，實現了更高的臨床成功率。]

根管治療三大步驟流程附根管圖片 治療第一步：開髓——在牙齒上打個洞！ 面對一個發生牙髓炎的牙齒，開始治療的第一步前，就是病人非常關心的疼痛問題。 沒錯，因為牙髓炎來就診的病人，治療前是先要打麻藥的。麻藥起效後，基本可以實現舒適化治療。 在麻藥起效後，牙醫就會用一個高速旋轉的磨頭，把牙齒鑽開一個洞。(＞人＜;) 我們知道牙齒中央的其實不是實心的，中央的空腔和管道中就是我們的牙髓（牙神經）。 當牙神經發炎疼痛的時候，我們在牙齒上鑽了一個洞，壓力大大減輕，疼痛就可以得到極大的緩解。 但是這只是開始，牙醫接下來會在洞裡面封上一種「藥」，它可以緩慢「殺死」殘留的還具有一點活力的牙神經。 治療第二步：根管預備——摩擦，摩擦～似魔鬼的步伐～ 等上一到兩個星期，牙齒疼痛基本消失，但是治療還需要繼續。第二次治療的目的是把牙齒中央的空腔和管道徹底清理乾淨。 大家可能看到過牙醫把一根根「針」往牙齒上開的洞裡面「捅」，一邊捅還要一邊旋轉、摩擦。 沒錯，這就是「根管預備」，除了使用機械的方法把感染的物質削切下來，牙醫還會一邊不時用藥水沖洗。 根管治療三大步驟流程附根管圖片 治療第三步：根管充填——隔絕外界細菌！ 一切順利的話，一星期之後再次複診。如果牙齒已經完全不痛，這時候就應該進行根管治療的最後一步咯！ 那就是「根管充填」，通過把牙齒中的空腔永久封閉起來，讓外界的細菌、髒東西無法再進入牙齒內部。 牙膠是一種典型的充填材料，可以嚴密地把牙齒內部的管道充滿。隨著牙科技術不斷改良，現在的根管充填方法已經進化到用一把「小手槍」往牙齒內部打入融化的牙膠. 治療的時間會更短，效果也會更好。 最後，用樹脂或其他補牙材料把第一次治療時候開的洞補上。 治療結束後，應該做個烤瓷牙嗎？ 其實根管治療在上一步已經完結撒花了，但是往往在病人做好根管治療之後，醫生還會建議病人做一個「牙套」保護根管治療之後的牙齒。]

影響根管充填三維嚴密封閉的難點 根管系統的複雜性及根管充填材料方法的局限性影響根管系統嚴密的封閉，為盡可能地做到嚴密封閉根管系統，完善根管充填品質進而提高根管治療療效，本文將針對不同根管充填方法的優缺點、適應證、技術要點、臨床注意事項及操作過程中容易出現的失誤及對策等進行詳細深入的闡述，以其為臨床應用提供指導和幫助。 新技術的發明和新材料的應用，深刻地改變著根管治療的操作方式及品質，根管治療技術理念也發生著日新月異的變化。圖片 根管內的細菌量決定著根尖感染的程度。根管治療的原則依然是徹底控制感染，根管治療追求的理想目標仍然是清除所有細菌，封閉所有根管。然而，隨著對根管複雜性日漸清晰的認識，這一理想目標的達成依舊長路漫漫且充滿挑戰。研究表明，即使採用最先進的技術，依然有近40%的根管區域無法被預備到，屬於“原始未開發區”，即使配合較徹底的沖洗技術和良好的沖洗劑，細菌也無法被100%清除，面對此種困境，我們不禁思考，這些無法預備的區域能夠被封閉嗎？藏在裡面的細菌怎麼辦？ 因此，作為根管治療最後也是最重要的步驟，根管充填便成了解決這一困境的唯一途徑，其目的就是要嚴密的封閉包括冠方、根尖的整個根管系統，把根管記憶體留的細菌嚴密地包裹起來，使之像化石一般成為存在但無害且不能繁殖的狀態。 根管充填強調“三維封閉”的複製根管形態，即止於根尖狹窄部（apical constriction），維持根管自然形態，嚴密封閉根管內的各個解剖區域，包括冠方、根尖孔、側副根管、根尖分歧及根管內的各個不規則區域，使根管充填材料成為一個緊密整體。側副根管、根管交通支、根尖分歧等的存在是影響根管治療成功與否的重要因素。所以能否將根管系統進行嚴格完全的三維封閉是根管治療成功的關鍵。學者認為，如果能完全封閉所有根管空間，讓充填物將根管內的細菌嚴密包裹起來，使其無法復活繁殖，達到的效果如同殺滅了根管系統中的所有細菌。但是，直到現在依然沒有一種根管充填方法和材料能夠完全封閉根管系統。為了盡可能地做到嚴密封閉根管系統，以提高根管充填品質和根管治療療效，本文將對目前臨床最常用的根管充填方法在根管充填過程中的難點誤區和對策進行詳細闡述。 影響根管充填三維嚴密封閉的難點 1.1 複雜的根管解剖形態及預備 大多數的根管系統並不是一個簡單的直根管，而是如同盤根錯節的千年老樹一樣複雜，各種形態及不同程度的彎曲，錯綜複雜的根管交通支，窄深難辨的峽區，紛繁雜亂的根尖分歧及側副根管，大量存在的卵圓形、C形根管，這些因素都導致根管系統不易清理和成形，從而影響根充材料的嚴密充填。研究[5]表明，根尖1/3區域的根管形態較其他部位更為複雜，75%的側枝根管發生在根尖區，該區域對於根管的清潔成形及嚴密封閉過程均極其重要。學者[6]研究發現，若未有效封閉側副根管，細菌可能在幾天或幾周內侵入冠部未封閉的已充填的根管。目前任何一種根管充填方法和材料都很難嚴密地封閉側枝根管及複雜的根管系統。 1.2 根管的止血和乾燥 根管壁必須清潔乾燥才能讓封閉劑很好的適應根管壁，但根管生理性的潮濕狀態、炎症狀態下的滲出增多及醫源性的出血、治療過程沖洗劑的殘留等，使得根管系統處在非乾燥狀態，過多的液體影響根管充填材料聚合，其產生的氣鎖效應影響根充材料對根管系統的三維複製，導致微滲漏增加。在根充前使用95%乙醇沖洗根管，乙醇的揮發帶出根管內多餘的水分，有助於根管的乾燥。 1.3 根管充填材料的局限 100多年來，人們一直在尋找能夠嚴密封閉根管系統的材料，根管治療之父Grossman提出能保證良好充填效果的理想充填材料應當具備的10項條件。但是沒有任何一種材料能夠全部滿足這些條件。目前主要的根管充填材料由以下兩類組成：一類是作為固體類充填材料的牙膠，為主要充填材料；其次是作為非固體類充填材料的封閉劑，為輔助充填材料。二者各有優缺點，相結合可以得到較好的充填效果。在以牙膠為主、封閉劑為輔的根管充填方式中，如何在根管內保證儘量多的牙膠儘量少的封閉劑是治療上的難點。]

以牙膠為主的根管充填技術 根據牙膠的兩大特點：壓力變形和加熱軟化，衍生出兩種最主要的充填方法：冷牙膠側壓充填法及熱牙膠垂直加壓充填法。 2.1 牙膠為主的根管充填方法的要求 1）儘量多的牙膠。牙膠作為固體類材料，占充填的主要部分，從1847年開始應用于根管充填，現在依然是充填的主要材料。根管充填中，牙膠所占的比例、進入不規則區的面積、進入側枝根管的長度均為評價根管充填品質的評價指標。但是牙膠有易收縮的特性，收縮率約為7%，隨著時間變化明顯的收縮，未軟化的牙膠尖無法黏附牙本質，而軟化的牙膠尖由於加熱後的冷卻或者有機溶劑的蒸發可能存在收縮，導致牙膠與根管壁之間留有空隙，這種空隙的存在極易導致冠部或根尖的微滲漏發生，從而不能達到嚴密的封閉。因此牙膠不能獨自發揮作用，還需要封閉劑的配合。封閉劑可彌補牙膠尖與根管壁之間的充填缺陷及細小的適應性差異。研究表明，在封閉劑配合下，各種牙膠類充填方法的根尖封閉性都有顯著提高。 2）儘量少的封閉劑。封閉劑在根管充填中承擔了很重要的功能，例如，充填不規則區、空隙、側枝根管、進入牙本質小管提高機械聯鎖力和對細菌的包裹，從而提高根尖封閉性等；但較厚的根管封閉劑比較薄的封閉劑產生的微滲漏更多，一方面原因是封閉劑在固化時可能收縮，在濕潤環境中可能被溶解，如果佔據過多的空間，其收縮會造成明顯的滲漏，成為根尖封閉的頭號殺手；另一方面原因可能是很多封閉劑本身的氣孔率較高，或者厚度較厚時封閉劑分解更快，從而造成微滲漏的增加。同時亦有研究證明，薄層封閉劑的封閉效果較厚層的更好，因此通常建議封閉劑應儘量少。要保證“儘量多的牙膠，儘量少的封閉劑” 。 2.2 冷牙膠側壓根管充填 冷牙膠側壓根管充填是利用牙膠壓力下變形的特點，在根管中插入主牙膠尖，通過側方加壓使牙膠尖變形產生空間後插入副牙膠尖，再進行側方加壓插入副牙膠尖，直到嚴密充填整個根管，其最終的充填效果是由被壓在一起的大量牙膠尖組成，其間為封閉劑。 2.2.1 冷牙膠側壓根管充填的優缺點 1）優點：適應證廣泛，該方法因其對根管內牙膠尖具有良好的操控性和成本低廉的優點，目前世界範圍內仍在廣泛使用，同時作為牙體牙髓教學中的基本方法和作為比較其他根管充填方法的常規對照方法。冷牙膠側壓根管充填使用器械較少，操作簡單，根管封閉效果良好，能有效地控制根充牙膠尖的長度，再治療容易，便於樁核製作。 2）缺點：單純靠壓力牙膠的變形能力有限，因此根充材料與根管形態適合性較差，無法充填側枝根管、副根管及不規則區，對嚴重彎曲根管、根管內吸收、根尖孔開放或破壞等無法進行嚴密的封閉；充填材料與管壁之間存在間隙，不能產生均勻緻密牙膠整體；側向壓力把握不當，可能引起牙根縱折；費時費力。 2.2.2 冷牙膠側壓根管充填需要關注的幾個細節 1）主牙膠尖的選擇和要求。主尖大小通常選擇與主尖銼大小一致的標準錐度牙膠尖，工作長度有夾持感。選擇標準牙膠尖作為主牙膠尖的原因之一是標準錐度會讓側壓器有足夠的側壓空間，而大錐度的牙膠尖佔據了側壓的空間，側壓器只能進入到根管冠1/3，中下部根本沒有被側壓；另一原因是標準牙膠尖壓力變形能力強，而非標準牙膠尖因牙膠含量高側壓變形能力弱，但加熱後流動性強，因此適用於熱牙膠根管充填。理想的側壓可讓副牙膠尖到達根尖1/3的位置，冷牙膠側壓根管充填較好的體現了“儘量多的牙膠，儘量少的封閉劑”的原則。 2）側壓器的型號和要求。側壓器的型號同主尖銼，要求能到達距根尖1~2 mm；若側壓器不能到達根尖區，主要原因有主牙膠尖錐度過大、根管的形態和錐度不足、側壓器選擇不當、彎曲根管時側壓器未適當預彎等。在根充之前一定要預先試插側壓器，確保能自如進入根管（比工作長度短1~2 mm），並有足夠的側壓空間。 3）側壓的部位、時間和力度。側壓器緊貼主尖插入至距工作長度1~2 mm處進行側壓，時間15 s以上，力度1.5 kg。 4）側壓器進入和取出的方式。側壓器緩慢順時針旋轉插入，逆時針旋轉90°~180°後退出側壓器。 5）第一根副牙膠尖的大小、到達的部位。第一根副牙膠尖進入深度應與側壓器進入深度一致，其型號比側壓器小一號。若第一根副牙膠尖不能進入該深度，原因為副尖選擇過大或錐度不良，側壓器太小或側方壓力過小不能形成足夠的間隙，根管預備錐度不足，側壓過程中主牙膠尖移位，副尖尖端捲曲變形，根充糊劑開始變硬等。 2.3 熱牙膠垂直加壓根管充填 2.3.1 熱牙膠垂直加壓根管充填的優點 熱牙膠垂直加壓根管充填法利用牙膠加熱軟化後具有良好的流動性，再配合一定的壓力讓牙膠進入到根管的各個部分。常規冷牙膠側壓根管充填法不能達到的側枝根管或副根管也能嚴密封閉。熱牙膠技術可提高牙膠的同質性和表面親合力，使之形成一個均勻緻密的整體，空間穩定性好，並且加強了根尖的封閉能力。熱牙膠加壓根管充填法最主要的技術是熱牙膠垂直加壓技術和固體核心載體充填技術。熱牙膠垂直加壓充填技術是目前作為“金標準”的充填方法。 2.3.2 熱牙膠垂直加壓根管充填技術的分類 熱牙膠垂直加壓先完成根尖段的充填，通過含牙膠量非常高加熱後流動性好的非標準牙膠尖來做主尖，加熱加壓到根尖區完成根尖的充填，取出大部分牙膠後，再用回填的方法充填剩餘根管系統。熱牙膠垂直加壓法是Schilder在1967年提出來的，要“三維立體充填根管系統”，遵循的是小根尖大錐度的治療理念，可以讓壓力更好地實施傳遞在熱牙膠上而又不會造成超充。以這樣的方式用盡可能多的牙膠來充填不規則區側枝根管及更好的複製根尖形態。根據根尖段的充填方式，將熱牙膠垂直加壓充填技術分為非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術和連續波垂直加壓充填技術。 1）非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術。該技術是1967年，Schilder提出在根管內加熱牙膠，並用三種不同型號的垂直加壓器分別在根管冠1/3、中1/3、根1/3進行垂直加壓，使牙膠成為一個緊密整體，將根管內的各個解剖區域及根尖孔都嚴密封閉。熱牙膠垂直加壓技術因為是間斷加熱間斷加壓進行充填，所以也稱為非連續波或間斷熱牙膠垂直加壓充填技術。專用牙膠加熱器為Touchn Heat。 2）連續波垂直加壓充填技術。由Buchaman在Schilder的熱牙膠垂直加壓充填技術基礎上，改變其加熱方式，將原有的根管上、中、下三步加熱產生三股間斷充填波的技術，改變為一步加熱的充填術，即連續波加壓法。其專用系統為System B，該系統可以準確地控制器械尖端溫度與加熱時間，加熱與加壓同時完成，更加快速有效。連續波垂直加壓根充後，根管系統中牙膠比例可超過90%，但在近根尖處其糊劑量和空腔量要比間斷充填法大，這是由於System B是從冠方加熱、加壓、深入，所以近加熱器處的冠方牙膠充分軟化，而遠離加熱器的根方牙膠不能充分軟化。 2.3.3 熱牙膠垂直加壓根管充填的適應證 1）彎曲根管。側壓器難以進入彎曲根管形成有效的側壓，採用熱牙膠垂直加壓技術更為可行、有效，但充填嚴重彎曲根管依然有很大困難，可選用彈性較好的鎳鈦垂直加壓器和可預彎的攜熱器來進行熱牙膠垂直加壓技術，或固體核心載體熱牙膠充填技術以達到最佳的充填效果。 2）形態複雜的根管。如“C”形根管，多發生於下頜第二磨牙，變異很大，存在難以預備和根充難以到達的峽部和不規則的交通支，根管中上部的預備要充分，使無法預備到的峽部得到徹底的沖洗和消毒，首選熱牙膠垂直加壓技術。 3）根管內吸收的根管。根管內吸收導致根管形態不規則，需熱牙膠充填來精確複製其根管形態，進行嚴密的充填。充填前要徹底的清除肉芽組織，超聲蕩洗，氫氧化鈣封藥控制感染。 4）根分叉部位低的雙或多根管。此類根管常被誤認為單根管，在後來的拍片中才發現可能遺漏根管；根管分叉部位較低的雙根牙或多根牙需選擇熱牙膠垂直加壓充填根尖，分叉部位冠方熱牙膠注射回填來完成充填。 2.3.4 熱牙膠垂直加壓根管充填的要點 熱牙膠垂直加壓根管充填技術屬於技術敏感性操作，每一個步驟標準明確。對根管和根管預備也有很高的要求。在根充過程中如果壓力傳導不夠，牙膠變形複製不足，導致牙膠與管壁間隙大，產生氣泡等各種影響封閉的問題，這也是為什麼熱牙膠垂直加壓根充方法在體外研究中有如此多的優勢，但在臨床研究中長期的療效卻沒有顯示出來，與冷牙膠側壓相比沒有顯著性差異，反倒超充明顯。在應用這項主流技術時如何把握技術細節來真正達到又快又好，更好地用儘量多的牙膠來複製根管形態呢？在操作過程中需要把握以下要點。 1）主牙膠尖的選擇。要找到在工作長度時明確的緊縮感（tugback），確定為點接觸，不是有阻力的面接觸摩擦感。主尖選擇準確可以防止超充，確保根尖充填嚴密。 2）垂直加壓器的選擇和進入的深度。攜熱器和根尖部垂直加壓器需要進入到根管內距根尖至少5 mm才能複製根尖形態，3 mm要比5 mm複製能力更強。所以，這就對根管預備的直徑、彎曲度長度等都有了要求。最小垂直加壓器應能自由到達距根尖區3~4 mm處。每支垂直加壓器在到達相應深度前均不應與根管壁有接觸或被卡住。 2.3.5 熱牙膠垂直加壓根管充填容易出現的失誤及對策 1）主牙膠尖到達工作長度時無緊縮感。 原因：主牙膠尖選擇不合適，過小或錐度不良；根管預備錐度不連續；根尖孔破壞或開放；根尖不通、臺階形成、根尖堵塞等導致根尖狹窄區喪失。主尖不合適的時候最容易出現的問題就是在去除牙膠時把牙膠尖全帶出來。不能把尖端牙膠留在根尖區，或者根尖的牙膠不能得到很好的軟化加壓，影響封閉。 對策：如果是主尖選擇不合適則重新選擇合適主尖；如果是根管預備直徑錐度、根尖堵塞的問題，反複試主尖是沒有意義的，只有糾正根源，重新疏通預備根管，強調根管預備後要重新測定長度，確保根尖是疏通的。重新選主尖找緊縮感，如果是根尖孔過大則需要換用根尖屏障技術來封閉根尖。 2）攜熱器或垂直加壓器無法進入足夠深度。 原因：根管直徑過小，根管錐度不足，根管重度彎曲。攜熱器和垂直加壓器需要無阻力的進入到距根尖3~4 mm處，當根管直徑過小或錐度不夠，最小號的攜熱器和垂直加壓器都無法到達時，根尖區牙膠就無法完全軟化；根管重度彎曲，攜熱器無法預彎到這樣的程度。 對策：對彎曲細小根管進行預備直到直徑和錐度符合要求；選擇可預彎器械；選擇其他充填方法。 3）攜熱器不能去除牙膠尖上段。 原因：根管和牙膠的錐度不匹配，根管粗大或主牙膠尖錐度不夠；攜熱器與根管直徑不匹配，攜熱器太細或根管太粗；攜熱器溫度不夠；攜熱器不能有效的接觸切斷牙膠。 對策：當根管比較粗大時可以多插幾根牙膠尖頂住主牙膠尖，同時採用間斷法也就是，不同部位可以選擇不同型號的攜熱器來切斷牙膠，從冠方逐漸切到尖方。 4）攜熱器將主牙膠尖全部帶出。 原因：主牙膠尖不合適，無緊縮感；根管不乾燥或封閉劑太多；攜熱器不清潔；操作有誤。 對策：根充前紙撚充分乾燥根管；正確選擇主牙膠尖，有明確的緊縮感，而非摩擦感；攜熱器保持清潔。 5）根充不緻密有間隙和氣泡。 原因：回填牙膠量太多，內部形成氣泡，且加壓不及時，或者垂直加壓器與根管直徑不匹配，如根管粗但垂直加壓器細，牙膠從加壓器四周溢出沒有被加壓，或者根管細垂直加壓器粗沒有起到垂直加壓作用。 對策：進行分次回填及時加壓，選擇加壓器與根管直徑相匹配。 6）根尖部牙膠與回填牙膠未銜接，存在間隙。 原因：注射針頭太粗或根管太細，注射針頭距離根尖段充填較遠，第一次注射牙膠過多，或注射後未及時加壓，導致垂直壓力傳導很弱。 對策：把握以下三個“儘量”，回填注射針頭離根尖段牙膠“儘量”接近，第一次回填牙膠量“儘量”少，垂直加壓“儘量”及時。 2.3.6 熱壓膠垂直加壓根管充填的要求及注意事項 2.3.6.1 對預備的要求 1）直徑的要求：保證一定的直徑，使垂直加壓器有垂直向的運動空間，不能卡在根管壁內。根管不能太細，根管太細小時，攜熱器和垂直加壓器無法順利進入到距根尖3~5 mm處，導致根尖區牙膠無法軟化，影響封閉能力。 2）錐度的要求：根管預備成一定的錐度，防止垂直壓力下的牙膠出根尖孔。 2.3.6.2 對根管的要求 1）根管不能太長。當根長超過25 mm時熱牙膠垂直加壓技術的實施較為困難，技術要求攜熱器和垂直加壓器要無阻力進入到距根尖3~5 mm處，由於攜熱器和垂直加壓器的標準長度只有20 mm，因此可以適用於最長不超過25 mm的根管。過長的根管採用該技術時，攜熱器和垂直加壓器距根尖距離大於5 mm，造成根尖區封閉不嚴密。 2）根管不能太彎。根管重度彎曲，攜熱器無法順利進入到距根尖3~5 mm處，導致根尖區牙膠無法軟化，影響封閉能力。 3）根尖孔不能太大。根尖孔太大易造成超充，同時壓力不容易傳導至根尖區，影響根尖封閉。另外，當根尖孔直徑超過0.70 mm時，熱牙膠垂直加壓的根管充填封閉能力大大降低。對於年輕恒牙可以採用根尖誘導成形術或牙髓血運重建技術，成人恒牙可以採用生物陶瓷類材料進行根尖屏障技術。 2.3.6.3 對操作的要求 1）封閉劑的選擇。封閉劑的種類非常多，包括氧化鋅丁香油類、環氧樹脂類、氫氧化鈣類、甲基丙烯酸樹脂類、矽樹脂類、聚二甲基矽氧烷類等，但都存在不同程度的缺點。目前與熱牙膠垂直加壓充填搭配較多的封閉劑是環氧樹脂類AH-Plus，其在較高溫度下性狀不發生變化，但在固化時有較大的細胞毒性，溶解性低，容易超充，而且不易被吸收。因此這是把雙刃劍，溶解性低，導致滲漏的機會小，封閉性好，但超充後，刺激大，不易被吸收。超充的AH-Plus不會影響根尖的癒合，但有可能延長癒合時間。 2）攜熱器、加壓器要與根管直徑相匹配。牙膠軟化後需要採用與根管直徑相匹配的垂直加壓器對軟化牙膠進行有效的垂直加壓。若加壓器過粗，卡在根管壁內，無法起垂直加壓作用。若加壓器過細，軟化的牙膠在垂直加壓時從垂直加壓器周圍溢出，佔據上部根管空間而未被加壓形成氣泡，冷卻後造成充填不嚴密。 3）回填要少量，加壓要及時。回填牙膠量太多，內部形成氣泡，或加壓不及時，下段牙膠冷卻凝固，流動性降低，垂直壓力無法起作用，產生充填間隙，而熱牙膠未經加壓，冷卻後收縮明顯，導致微滲漏增加。 4）加熱溫度和時間要控制。過高的溫度會損傷牙周韌帶、牙骨質及牙槽骨，當溫度超過正常體溫10 ℃就會對牙周組織產生傷害。連續波熱牙膠垂直加壓充填技術在200 ℃溫度峰值持續不超過10 s時，所引起牙周溫度升高很小，封閉劑的使用則進一步降低了溫度的升高，根尖僅升高1 ℃，而距根尖5 mm處僅為2 ℃，認為該技術較為安全，但在應用250 ℃以上的溫度時，也可能使牙周溫度升高10 ℃以上而引起牙周損傷。持續加熱10 s會造成牙周組織不可逆損傷如牙骨質吸收。因此加熱器的溫度不宜過高，設置為200 ℃±10 ℃，連續加熱時間不超過10 s是安全的，此時，牙膠的溫度升高5~8 ℃，為42~45 ℃的B相晶體，適用於垂直加壓，又不造成組織損傷。]

以封閉劑為主的根管充填方法和新型的生物陶瓷類材料封閉劑單尖充填法 相比通過壓力或加熱加壓的方式讓牙膠變形以適應佔據根管形態的冷牙膠側壓充填技術和熱牙膠垂直加壓充填技術，在根管內導入較多封閉劑以單根牙膠尖為載體傳遞壓力，讓封閉劑佔據根管所有空間的單尖充填法大大降低了根管充填操作的技術敏感性，縮短了治療時間，降低了對預備寬度錐度的要求，與根管順應性好，抗根折性能強。但這項技術對封閉劑的要求很高，目前生物陶瓷類封閉劑以其優越的性能承擔起超越牙膠的封閉作用，將“以牙膠為主封閉劑為輔”的傳統充填理念變為“以封閉劑為主牙膠為輔”的單尖充填理念。 3.1 新型生物陶瓷類材料的優點 新型生物陶瓷類材料的代表產品為iRoot SP，其包括磷酸鈣、矽酸鈣、氧化鋯和氫氧化鈣等，具有與白色MTA相似的組成，有極好的物理性能和生物相容性。其優點主要表現在以下幾個方面。 1）良好的封閉性：這種封閉剛開始是機械性的，隨後在羥磷灰石和牙本質間產生化學粘接反應，配合牙膠一起使用，使得牙膠表面灌注生物陶瓷納米顆粒層，加強與牙膠尖的粘接減少微滲漏。 2）穩定性和抑菌性：iRoot SP在組織液中不發生溶解，可維持長期的穩定性；在凝固及之後的一段時間內能夠釋放OH-，保持較高的pH，抑制細菌的生長。 3）良好的生物相容性：具有與MTA相似的生物相容性，細胞毒性小。 4）獨特的硬固性能：iRoot SP具有良好的親水性，根管內和根尖周組織潮濕的環境能夠促進其固化變硬。 5）較好的流動性：壓力下容易進入到側枝根管和不規則區。 6）較好的抗折性能：iRoot SP可以增強根管治療後牙齒的抗折斷性能。優秀的理化性能和可操作性使iRoot SP成為一種有創新性的新型根管封閉劑。 3.2 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的要求 1）封閉劑起主要充填封閉作用：新型生物陶瓷封閉劑可單獨作為充填材料，但生物陶瓷類封閉劑固化後很難從根管中去除，使再治療和樁道預備難以實施。 2）單根牙膠尖起輔助作用：與根管預備錐度一致的單根牙膠尖，一方面牙膠尖起載體和擠壓作用將生物陶瓷類封閉劑擠壓到根管的不規則區和側副根管，減少了單用封閉劑時氣鎖效應造成的空隙；另一方面，單尖充填法中的牙膠為樁道製備和根管再治療提供了可能。 3.3 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的特點和步驟 充填長度靠牙膠尖作為載體和力量傳導者將封閉劑壓向不規則區，有的空間較大時可以插入多根牙膠尖產生更多的壓力，不必側壓。 3.3.1 充填特點 1）根管預備錐度要求：符合小錐度大根尖的預備理念，小根管預備錐度可減少對根管壁的損傷，與根管預備錐度相匹配的牙膠尖增加了對根管的符合程度，促進封閉劑與管壁的接觸，從而提高封閉性。 2）適合於彎曲細小根管的充填：彎曲細小根管根充困難，尤其是無法採用熱牙膠垂直加壓根管充填者，但單尖法不需要預備到較大直徑和錐度就可以實施，在保證充填效果的同時減少了預備過程的眾多併發症。 3）適合圓形根管：常規鎳鈦預備後的圓形根管可使用與之相匹配的單尖充填促進封閉劑與管壁的接觸，提高封閉性；而卵圓形根管單尖法充填時，容易產生較多縫隙，需要配合插入多根牙膠尖或配合採用熱牙膠垂直加壓法來進行充填。 3.3.2 生物陶瓷封閉劑單尖根管充填法的步驟 1）選擇主牙膠尖：選擇錐度型號與根管預備相符的主牙膠尖，到達工作長度有緊縮感。 2）導入封閉劑：採用直接注入或螺旋充填器導入封閉劑或選擇與主尖銼型號一致的螺旋充填器蘸適量封閉劑導入到距工作長度1~2 mm處，反復3次，顯微鏡下觀察到有封閉劑從根管口溢出。 3）插入主牙膠尖：將選好的主牙膠尖尖端蘸封閉劑緩慢上下提拉逐步插入根管到工作長度，擠壓封閉劑進入到不規則區；如果需要則繼續插入牙膠尖（不需要側壓）。 4）根管口切斷牙膠輕輕垂直加壓，徹底清除髓腔壁上的封閉劑。 3.4 生物陶瓷封閉劑根管充填的問題和對策 1）封閉劑超充。以封閉劑為主的單尖充填法中，技術環節是如何導入足夠量的封閉劑，而又不超充，儘管生物陶瓷類封閉劑有良好的生物相容性，超充依然會對根尖周組織產生刺激。因為生物陶瓷類封閉劑流動性好，直接注射法不容易控制壓力和注射量，極易導致封閉劑超充，插入主尖會加重超充的程度。螺旋充填器進入根管距根尖1~2 mm處充填封閉劑很少超充，而且可以減少氣鎖效應引起的氣泡。插入主尖也會產生超充，因此在臨床上插入主尖時要緩慢輕柔。 2）氣泡問題。單尖法充填技術根管中存在較多的封閉劑，而封閉劑的氣鎖效應容易產生氣泡，在操作中要注意以下幾點：①根管要乾燥，儘管生物陶瓷材料具有良好的親水性，但過多的水分會影響生物陶瓷材料的性能，並且引起更多的氣鎖效應，因此根管系統還是需要良好的乾燥，依靠根管內和根尖周組織天然的濕潤環境就能促進其固化變硬；②置入封閉劑後，主牙膠尖反復輕輕上下提拉，以破解封閉劑內的氣鎖效應，減少氣泡的產生；③當主牙膠尖錐度不能與根管相匹配時，可以插入多根牙膠尖或採用垂直加壓根管充填來減少氣泡產生，增加緻密性。 3）高溫影響封閉劑性狀。高溫會導致生物陶瓷類封閉劑的機械、理化性能、流動性及粘接性能改變，降低封閉性。生物陶瓷封閉劑有時與熱牙膠垂直加壓配合使用，要注意高溫的攜熱器不能直接接觸封閉劑。採用熱垂直加壓技術時需要注意，封閉劑只在牙膠尖尖端4 mm內，垂直加壓充填根尖段後，回填時在根管壁均勻塗封閉劑再回填牙膠，此時的熱牙膠熔點為60 ℃不會影響到封閉劑的性能和流動性。當根管形態不規則時，可以採用生物陶瓷封閉劑配合熱牙膠垂直加壓法，但要改良操作減少對封閉劑性狀的影響。由Martin Trope推薦的生物陶瓷封閉劑改良熱牙膠垂直加壓根管充填步驟如下：①選擇主牙膠尖：選擇錐度型號與根管預備相符的主牙膠尖，到工作長度時有緊縮感；②僅牙膠尖尖端4 mm蘸封閉劑；③緩慢插入根管到工作長度，封閉劑進入到根尖區不規則區；④攜熱器進入連續波距根尖5 mm，垂直加壓；⑤剩餘根管壁置少量封閉劑，分次熱牙膠注射垂直加壓到根管口。⑥吹沖髓腔，清除髓腔壁上的封閉劑。 4）再治療困難。生物陶瓷類材料如同MTA一樣，固化後很硬非常難以去除。當主尖略短時也就是根尖區全部是封閉劑時，很難取出或取出時間顯著增加，而牙膠尖到達工作長度時取出與其他封閉劑無明顯差別。因此在採用生物陶瓷類封閉劑進行根管充填時，主尖不需要剪短0.5 mm。Hess等研究表明，iRoot SP比AH Plus更難完全被取出。要完全取出iRoot SP，建議根管的上1/3~1/2使用超聲振盪，根管下1/2需要氯仿、機用器械、手用銼等結合使用，才能有效去除根充物。]

怎樣拔髓才徹底？8個要點助你拔淨牙髓 牙體組織中唯一的軟組織，位於牙本質圍成的牙髓腔內，排列在牙髓外周的造牙本質細胞，能夠形成牙本質。但因為牙髓自身無有效的側支血液迴圈，使牙髓的損傷一般難以恢復，且易產生疼痛。再加之齲齒、牙隱裂、楔缺、根尖周炎等牙病影響，牙髓極易引起充血狀況、炎症發作等情況。由此，牙髓炎也成為了常見牙病類型之一。 患有牙髓炎一般都會採用根管治療的方法來解除牙病。牙齒內部的空腔我們稱之為“根管系統”。根管治療同單純的“殺神經”相比，“根管治療”不僅僅是要將“根管”中的牙髓“殺死”，還要將牙髓從“根管”中清除出來，然後要進行徹底清理和嚴格消毒，並用人工的充填材料將“根管”嚴密填塞。但在臨床操作過程中，很多醫生有可能會碰到一些特別複雜的根管系統，即便內心反復強調仔細、仔細再仔細，還是不能拔淨所有失活的牙髓組織。這種情況下，有可能導致患者的一次根充失敗。如何才能拔淨牙髓呢？這也成為許多醫生不斷思考和實踐探索的課題。 8個要點助你拔淨牙髓 1 拔髓通常使用拔髓針。拔髓針有一個“0”、二個“0”和三個“0”之分，根管粗大時選擇一個“0”的拔髓針，根管細小時，選擇三個“0”的拔髓針。根據臨床經驗，選擇拔髓針時，應細一號，也就是說，如果根管直徑應該使用二個“0”的拔髓針，實際上應使用三個“0”的拔髓針。這樣使用，可防止拔髓針折斷在根管內。特別是彎根管更要注意，以防斷針。 2 活髓牙應在局麻下或採用牙髓失活法去髓。為避免拔髓不淨，原則上應術前拍片，瞭解根管的結構，儘量使用新的拔髓針。基本的拔髓操作步驟如下：拔髓針插入根管深約三分之二處，輕輕旋轉使根髓繞在拔髓針上，然後抽出。牙髓顏色和結構，因病變程度而不同，正常牙髓拔出呈條索狀，有韌性，粉紅色；牙髓壞色者則呈蒼白色，或呈淤血的紅褐色；如為腐敗性細菌感染則伴有惡臭。 3 對於慢性炎症的牙髓，組織較糟脆，很難完整拔出，未拔淨的牙髓可用拔髓針或10號K形挫插入根管內，輕輕振動，然後用3%雙氧水和生理鹽水反復交替沖洗，使腐敗物質與新生態氧形成的泡沫一起沖出根管。 4 正常情況下，對於外傷露髓或意外穿髓的前牙可以將拔髓針插到牙根三分之二以下，儘量接近根尖孔，旋轉180度將牙髓拔出。對於根管特別粗大的前牙，還可以考慮 雙針術拔髓。 雙針術：先用75%的酒精消毒洞口及根管口，參照牙根實際長度，先用光滑髓針，沿遠中根管側壁，慢慢插入根尖1/3部，稍加晃動，使牙髓與根管壁稍有分離，給倒鉤髓針(愛口腔)造一通路。同法在近中製造通路，然後用兩根倒鉤髓針在近遠中沿通路插至根尖1/3部，中途如有阻力，不可勉強深入，兩針柄交叉同時旋轉180°，鉤住根髓拔除。操作時避免粗暴動作，以免斷于根管內，不易取出。 雙針術在臨床實踐中能夠較好的固定牙髓組織，完整拔除牙髓組織的成功率更高，避免將牙髓組織撕碎造成拔髓不全，不失為值得推廣的一種好方法。 5 後牙根管僅使用拔髓針很難完全拔淨牙髓，尤其是後牙處在牙髓炎晚期，牙髓組織朽壞，拔髓後往往容易殘留根尖部牙髓組織。這會引起術後疼痛，影響療效。具體處理方法是：用小號挫（15到20號的，建議不要超過25號的），稍加力，反復提拉（注意是提拉）。這樣反復幾次，如果根管不是很彎（小於30度），一般都能到達根尖，再用2個0或3個0的拔髓針，插到無法深入處，輕輕旋轉，再拉出來，通常能看到拔髓針尖端有很小很小的牙髓組織。 6 如根管內有殘髓，可將幹髓液(對苯二酚的乙醇飽和液)棉撚在根管內封5–7天(根內失活法)，再行下一步處置。 7 拔髓前在根管內滴加少許EDTA，可起到潤滑作用，使牙髓更容易的從根管中完整拔出。這是一種特別有效的方法，應貫穿在所有複雜的拔髓操作中。潤滑作用僅僅是EDTA的作用之一，EDTA有許多其他的作用： (1)與Ca鼇合使根管內壁的硬組織脫鈣軟化，有溶解牙本質的作用。既可節省機械預備的時間，又可協助擴大狹窄和阻塞的根管，具有清潔作用，最佳效能時間15分鐘； (2)具有明顯的抗微生物性能； (3)對軟組織中度刺激，無毒，也可用作根管沖洗； (4)對器械無腐蝕； (5)使牙本質小管管口開放,增加藥物對牙本質的滲透。 EDTA作用廣泛，是近年來比較推崇的一種口內用藥。 如果臨床複診中不可避免的出現因殘髓而致的根管探痛，應在髓腔內注射碧蘭麻，然後將殘髓徹底拔除乾淨。 8 拔髓針拔完牙髓後很難將拔髓針清洗乾淨，有一種很快的方法也很簡單，也許大家都會，具體操作如下：右手拿一根牙刷左手拿拔髓針，用牙刷從針尖向柄刷，同時用水沖。最多兩下就可以洗乾淨。如果不行，左手就拿針順時針旋轉兩下，不會對拔髓針有損壞！]

根管內臺階的處理 根管內臺階的處理是臨床根管治療的難題，臺階一旦形成，再次定位並重新疏通根管會非常困難，且產生臺階的器械尖端直徑越大，越不利於臺階的控制和糾正。一旦意識到存在臺階，根管預備應立即終止，並根據患牙狀況結合自身臨床經驗採取相對應的處理措施。目前，根管內臺階的處理方案主要包括非手術治療、手術治療和拔牙等。非手術治療一般採用旁路通過法。術者在手術顯微鏡輔助下使用大錐度開口銼或超聲工作尖預敞根管上段，建立冠方直線入路，臺階多位於彎曲根管外側壁，根據根管彎曲方向可初步預測臺階形成的位置。 在顯微鏡下若能夠直視地觀察到臺階形成的部位，可利用超聲工作尖消除臺階，配合使用手用顯微銼如ENDOHOLDER（MANI，日本）等疏通成功率較高；但臺階多發生于根管中下段或彎曲點根方，不能通過顯微鏡直視，只能憑藉操作者的手感旁路繞過臺階，故操作者的操作技巧和經驗水準至關重要。 旁路通過法處理臺階時，選擇可到達理想工作長度最短的小號手用不銹鋼器械，推薦使用D銼、C銼、C+銼等，因其尖端硬度和剛性較強，故有較好的穿透和疏通能力，將其尖端2~3mm處大角度預彎，一般臺階越靠近根尖方向，器械需要預彎的角度越大，預彎半徑根據根管直徑而定，通常1~2mm，將橡皮止動片的標記點對準預彎方向，預彎的尖端朝向臺階對側根管壁，在次氯酸鈉溶液充盈和浸泡下深入根管，小幅度旋轉配合上下提拉動作探查臺階，若遇阻力可將銼稍退出，變換不同方向進入，直至器械滑入原有根管通道。 當感覺臺階被成功繞過後，可使用根尖定位儀初步判斷器械是否到達根尖孔，測量工作長度，並拍攝X線片進行輔助確定。一旦器械可旁路通過，要時刻保持銼尖位於臺階的根方，採用短促銼動、小幅度上下提拉的方式來消除臺階，待其自由進入根管後依次換用大號器械，可配合H銼以更有效地去除臺階。鎳鈦器械具有極強的柔韌性和回彈趨勢，故不能用於繞過臺階，當臺階至少被15號甚至20號手用不銹鋼器械輕鬆繞過或消除時，方可換用鎳鈦通路銼和多支銼系統進行下一步預備。 在操作過程中，隨著直線入路建立完全及彎曲根管的拉直，工作長度可能會發生變化，應及時調整。若臺階根方根管狹窄或彎曲度過大，器械未繞過臺階便直接向下加力預備根管，會造成臺階進一步加深，甚至引起根管壁穿孔、肘部形成、根尖拉開等更嚴重的併發症。根管預備後需進行嚴密充填，防止外界細菌再次進入，以達到促進根尖周病變癒合、防止根尖周病變發生的目的。若臺階沒有被完全消除，牙膠尖在置入根管時會受到臺階的阻擋，可選用硬度較大的β相牙膠尖並預彎以適應彎曲根管形態，將其尖端浸泡在70%的異丙醇溶液中數秒可改變其硬度，將預彎的尖端朝向臺階對側主根管方向，有助於牙膠尖置入根管中。 充填時可選用生物陶瓷類根充糊劑如iRoot-SP（IBC，加拿大）等以增加根管強度，採用熱牙膠連續波垂直加壓技術，利用熱牙膠的流動性，配合根充糊劑以期將根尖區臺階的不規則區域充填緻密。若根管內的臺階無法繞過，則根管的清理、成形、沖洗、封藥、充填只能做到當前臺階的位置，若臺階形成於預備初期，其下方仍殘留有大量的細菌及壞死組織，則預後不佳；若形成於預備末期，根尖區的細菌已被充分殺滅，則有助於根尖周病變的癒合。因此術後隨訪尤為重要，經過3~6個月的觀察期，若患牙無主觀症狀，且臨床各項檢查均未見異常，可完成冠方修復；若患牙根尖區暗影沒有減小或症狀持續存在，則表示有持續性進展的根尖周病，應考慮行顯微根尖手術，根尖切除的部位取決於臺階存在的位置；若由於患牙的位置無法行顯微根尖手術或手術存在較高損傷鄰近重要解剖結構的風險，可考慮行意向性再植術、截根術甚至牙拔除術。]