小樹牙醫診所

急性根尖周炎急症及處理原則 急性根尖周炎 急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現漿液性炎症到根尖周組織形成化膿性炎症的一系列反應過程，是一個病變程度由輕到重、病變範圍由小到大的連續過程。在病程發展到高峰時，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴重時還可導致頜骨骨髓炎。 〔臨床表現〕 1.長時間的鈍痛，咬合痛 病變初期，患牙只有輕微鈍痛，有時患牙可訴有咬緊患牙而稍感舒服的症狀，當根尖周組織病變未得到及時控制時，根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，出現自發性、持續性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解症狀，反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負擔，刺激了神經，引起更為劇烈的疼痛。由於疼痛是因牙周膜神經受到炎症刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛範圍局限於患牙根部，不引起放散。 2．患牙可有伸長感 由於根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，患者可感到患牙有明顯的伸長感，感到患牙與對頜牙早接觸。 3．頰側黏膜腫脹 當患者急性根尖周炎由漿液期向化膿期發展時，由於根尖區牙周血管擴張、漿液滲出、組織水腫，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由於患牙頰側組織結構較薄弱，膿液可突破骨膜，流注於黏膜下，可見患牙頰側黏膜腫脹。 4. 5.服用止痛藥可部分緩解疼痛 對於急性根尖周炎引起的疼痛，由於是因為根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，牙周膜神經受到炎症刺激而引起的，所以在沒有及時開髓引流的情況下，服用止痛藥只能部分的緩解疼痛，要徹底緩解疼痛，就必須開髓引流。 [臨床檢查] 1.患牙多數已變為黑灰色，尤其牙頸 臨床上常可見到患牙呈黑灰色，這是由於患急性根尖周炎的患牙牙髓已經壞死，牙髓組織壞死後紅細胞破裂致使血紅蛋白分解產物進入牙本質小管，致使患牙多數變為黑灰色，尤其牙頸部釉牙骨質交界處結構較薄弱，變色現象更為明顯。 2. 3.頰側根尖部擴散性或波動性腫脹 當急性根尖周炎沒有進行及時的開放引流時，根尖周組織的漿液性炎症繼續發展，發生化膿性變化，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由於患牙頰側組織結構較薄弱，故患牙頰側可出現根尖部擴散性或波動性腫脹。 4. 活力測試多數為陰性 由於多數患急性根尖周炎的患牙牙髓已經壞死，故對患牙的活力測試多數為陰性。 5.牙周膜腔增寬，尖周陰影 對患者患牙行X線檢查可發現患牙牙周膜腔增寬，根尖周可出現不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區，呈現尖周陰影。 [急診處理 ] 1.重點在建立通過根管系統的引流通道 對於急性根尖周炎，首要的是緩解疼痛，患牙漿液期死髓及化膿期，主要矛盾集中在根尖部滲出物或膿液的聚積與擴散，理想的引流方式是人工開通髓腔引流通道，打通根尖孔，使滲出物及膿液通過根管得以引流，緩解根尖部壓力，解除疼痛。應急處理時應注意：A局部浸潤麻醉要避開腫脹部位，最好行阻滯麻醉。B正確開髓，通過固定患牙減輕患牙疼痛。C用過氧化氫液和次氯酸鈉交替沖洗，所產生的泡沫可帶走堵塞根管的分泌物。D可在髓室內置一無菌棉球開放髓腔，待急性炎症消退後再作常規治療。一般在開放引流2-3天后複診。 2.頰側已形成膿腫的可切開排膿 急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下膿腫期應在局部麻醉下切開排膿。時機的掌握應該是在急性炎症的第4-5天，局部有較為明確的波動感。當不易判斷時，可行穿刺檢查，當膿腫位置較深時，可適當擴大切口，放置引流條，每日更換一次，直至基本無膿時撤出。通常髓腔開放可與切開排膿同時進行，切開時機的掌握要視患牙的具體情況所定，不能單純受時間的限制。 3.必要時可行局部封閉或理療。通過磨改，牙髓及根尖周症狀有可能消除。死髓牙治療也應常規調合磨改，除緩解症狀外，還可以減少縱折的機會。 4.操作過程中應注意固定患牙 在操作過程中，為減輕患牙疼痛及保護患牙，應儘量減少鑽磨震動，並可用手或印模膠固定患牙。 5. 安撫治療 對於根管外傷和化學藥物刺激，應取出刺激物，反復沖洗根管，重行封藥，避免外界污染或再感染。如系根管充填引起，應檢查根管充填情況。超出根尖孔者，可去除根充料，封藥安撫，以後再行充填。 6.口服抗生素3d 在臨床治療中，通常採用口服的途徑給予患者抗生素類藥物以促進根尖部炎症的消退，減輕全身的不適症狀。 7.必要時口服止痛藥。 在由於條件限制不能立即對患牙進行開髓引流治療時，可先予以患者口服止痛藥，緩解疼痛。 8.急性期拔牙 無保留價值的急性根尖周炎患牙，應把握時機，立即進行急性炎症期拔牙，經牙槽窩引流，以迅速緩解病人疼痛。為了防止炎症擴散，必須同時採用全身用藥，如已形成骨膜下膿腫，以引流為目的的拔牙就非急需，可待急性症狀消退後再進行，因為這時尖周部的引流已屬次要。]

牙髓治療術間痛急症及處理原則 牙髓治療術間痛 隨著根管治療術在急性牙髓炎及急性根尖周炎治療中的廣泛應用，在牙髓治療過程中出現術間痛的情況也日益增多，成為急性牙痛的又一常見類型。 [病因] 1.去髓術後有殘留牙髓 在對急性牙髓炎或急性根尖周炎以及外傷後患牙實施去髓術治療時，可由於術者操作技術欠佳、根管治療器械欠缺及根管解剖形態複雜多樣等原因導致在對患牙實施去髓術後，根管內仍有殘留活髓存在，導致牙髓治療術間痛的發生。 2.器械超出根尖孔損傷尖周組織 在實施根管治療術過程中，運用手動器械或機用器械進行根管預備時，由於對待預備根管工作長度不清或操作不當時，都有將器械超出根尖孔的可能，往往會導致根尖周組織的損傷，造成治療過程中或治療後的疼痛。 3.將壞死根髓組織推出根尖孔 對於牙髓壞死的患牙進行根管治療時，可由於根管預備方法不當，根管器械在根管內的“活塞”作用，將壞死物質推出根尖孔，同時，根管解剖形態相對簡單的壞死牙髓組織比較容易拔除，對於解剖形態較複雜及變異的根管，根髓組織的拔除相對較困難，用力過大或操作不當將有可能將壞死根髓組織推出根尖孔，造成患牙根尖周組織炎症，引起術間患牙的疼痛。 4. 5.牙齒治療後遺留明顯的創傷合 在完成牙髓治療後，對於患牙進行暫時性或永久性修復時，由於修復體充填過高造成牙合早接觸，沒有進行及時有效的調合，會形成明顯的創傷合，導致術間疼痛的發生。 [臨床表現] 1.術間或術後患牙持續性的鈍痛、咬合痛 由於上述原因造成的殘髓炎及根尖周急性炎症，可使患牙在術間或術後出現持續性的鈍痛或咬合痛。 2.部分患者可出現患牙局部相鄰組織的腫脹 由於器械超出根尖孔損傷尖周組織或將壞死根髓組織推出根尖孔以及根充材料超出根尖孔，都可能引起患牙根尖周的急性炎症，如果根尖周的急性炎症沒有得到有效的治療，部分患者可能患牙局部相鄰組織的腫脹。 [急診處理 ] 對於牙髓治療術間出現的疼痛，要針對發病原因及時有效的採取治療，減輕患者的痛苦。 1.殘留牙髓引起疼痛的處理 首先在局麻下有效的去除殘髓，徹底沖洗消毒根管，可在根管內封入.丁香油紙尖安撫鎮痛，同時可在局部注射長效麻醉藥止痛。 2. 3. 根充材料超填引起疼痛的處理 對於根充材料輕度超填的患者，由於疼痛症狀不甚明顯，可予以降合，使患牙休息，減少對患牙根尖部的壓力刺激，同時可口服抗菌素和皮質類固醇類藥物，減少炎症反應，緩解疼痛。對於明顯超填的患者，必須去除根充材料，沖洗、開放根管，封藥，對於形成根尖周炎症的患者視病情程度採取相應治療措施，同時予以磨改調合，降低患牙高度，使患牙休息，促進癒合。]

上頜竇炎急症及處理原則 上頜竇炎 臨床上常見到非牙源性慢性上頜竇炎引起的同側上頜後牙痛，也有相當一部分的急性上頜竇炎。患有上頜竇炎時，患側的上頜後牙可出現類似牙髓炎的疼痛症狀。因為上頜後牙根尖區的解剖部位恰與上頜竇底相鄰接，且分佈於該區域牙髓的神經是先經過上頜竇側壁或竇底後再進入根尖孔內的，因此上頜竇內的急性炎症可牽涉到相應上頜後牙的牙髓神經而引發“牙痛”，此時疼痛也可放散至頭面部而易被誤診。 [臨床表現] 1.受累牙齒呈持續的鈍痛到中度疼痛 2.面部相應皮膚可出現腫脹 3.表面皮膚感覺較敏感 4.當躺下或屈身時疼痛可加重 5.疼痛可向頭皮或鼻部擴散 [臨床檢查] 1. 相鄰的牙齒通常牙髓是正常的 由於牙源性的急性上頜竇炎較少見，故當發生上頜竇炎時，其相鄰的牙齒通常牙髓是正常的 2. 一般患者牙痛劇烈，但無冷熱刺激痛。 3. 患牙有觸痛，叩痛，以上頜第一、第二磨牙較明顯，但檢查牙齒本身並無病變。 4.進食時疼痛增加 鑒別診斷： 當牙齒存在根尖周病變時，極有可能造成上頜竇襯裡感染，引發上頜竇炎症，此時認真檢查牙體組織及X線檢查，明確診斷，應同時治療根尖周炎症治療和上頜竇炎治療應同時進行。]

急性牙齦乳頭炎急症及處理原則 急性牙齦乳頭炎 急性齦乳頭炎是指病損局限於個別牙間乳頭的急性非特異性炎症，是一種較為常見的急性病損，臨床上患者常以牙痛為主訴而前來就診，易與牙髓炎相混淆。 [病因] 主要是由於牙間乳頭受到機械或化學的刺激，而引發的急性炎症。 1.食物嵌塞 2.牙籤及其他剔牙器具損傷牙齦組織。 3.充填體、不良修復體、活動義齒的刺激。 [臨床表現] 1.牙間乳頭發紅腫脹，探觸和吸吮時易出血。 2.有自發性的脹痛和明顯的探觸痛，有時可表現為中等度的冷熱刺激痛。 3.女性患者常因在月經期而疼痛加重。 [臨床檢查] 1.齦乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血。 2.牙齒可有輕度叩痛。 [治療] 1. 去除局部刺激因素 2. 消除急性炎症 3. 局部使用抗菌消炎藥物加過氧化氫液沖洗。 4. 徹底去除病因。]

根管預備程式的方案、特點及操作中的注意事項 根管預備程式一般有兩種方案：布退法和冠向下法。所謂布退法，指的是器械先到達工作長度，然後從根尖狹窄部開始布退著換號，逐漸向後進行根冠預備；冠向下法則是先從冠方開始，然後到達根方。根管預備方法的分類有：步退法、步進法、無壓冠進法、平衡力法、雙外傾法、被動步退法等。 逐步後退法與冠向下預備法的對比來看各有特點：逐步後退法有較長的使用歷史，在亞洲醫學院的課程中被重點講授，它從最小的器械開始預備，根管預備從根尖部1/3開始，常規（普遍）使用手用根管銼；而冠向下預備法目前正在被廣泛採用，在美國牙醫學院的課程中重點講授，它是從最大的器械開始預備，根管預備則從根管冠方1/3開始，一般使用旋轉擴大器械。冠向下法的優點主要在於：增強手指觸覺回饋；使沖洗液能分佈到根管各個角落；將彎曲處以上的冠方根管備成直通道；有利於去除根管內阻礙；有利於碎屑從根管口排除；有助於準確測定WL；較少偏離根管原始曲度和形態。 除了機械預備外，還有化學預備，作用為使機械預備更方便、更可靠。化學預備有兩類化學製劑：其一是有機物溶解劑，如氯亞明、次氯酸鈉，作用為把有機物比如細菌、殘存的牙髓細胞等溶解以及消毒的作用。現在教科書上最佳的有機物溶解劑是次氯酸鈉，有文獻和研究報告，次氯酸鈉呢在根管中靜置10分鐘、20分鐘或是30分鐘可以將根管中的大部分殘存的有機物完全溶解；其二是無機物溶解劑，如乙二氨四乙酸（EDTA），作用為潤滑根管壁和軟化根管壁。EDTA的特點為不用於通，只用於暢。 根管預備一定要伴隨有消毒。包括操作程式中和操作程式後。操作程式中推薦使用氯亞明、次氯酸鈉；操作程式結束後推薦使用氫氧化鈣，它的鹼性環境有利於抑制細菌以及根尖狹窄部以外的組織的癒合，需要注意的是盡可能地清除根管壁上及側副根管和牙本質小管中的有害物質，才能獲得良好的遠期效果，否則事與願違。 此外，還要注意以下幾方面： 1、對根管充填恰填的理解。在嚴密封閉的前提下、X片示根尖孔內，充填位於0—2mm，恰填的可能性最高，成功率占94%；欠填大於2mm時，根管成功率是76%；超填的成功率是68%，因為超填造成的癒合困難降低了它的成功率。所以根管治療的時，盡力做到恰填。 2、對於細小根管做預備的程式把握。要全程疏通至20號器械，即根管探針從06、08到10K、10H、15K，然後15H、20K，循序漸進；然後使用有機物沖洗劑和無機物溶解劑反復地配合化學預備，最後使用根管成型器械。 3、對彎曲根管預備程式的把握。首先要術前X片和根管探針探查來確認走向和彎曲程度（注意器械的預彎，以避免出現臺階甚至側穿）；全程疏通至20號器械，即根管探針從6、08到10K、10H、15K、15H、20K，採用術式平衡力、定向切割的方法；然後使用有機物沖洗劑和無機物溶解劑溶解，最後使用根管成型器械。]

蓋髓術的治療步驟 1、行蓋髓術時，首先用銳利的挖匙或球鑽輕輕除去腐質，用接近體溫的生理鹽水緩慢地沖洗窩洞，隔濕，用消毒棉球拭幹窩洞，在近髓處或已暴露的牙髓創面上敷蓋髓劑，用氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞。 2、對可複性牙髓炎的患牙行間接蓋髓術時，多採用氧化鋅丁香油糊劑為蓋髓劑；對意外穿髓的患牙行直接蓋髓術時，多用氫氧化鈣為蓋髓劑。 3、蓋髓術後1-2周，如無任何症狀，牙髓活力正常者，則除去大部分暫封劑，用磷酸鋅粘固粉墊底，銀汞或複合樹脂永久性充填；若對溫度刺激敏感者，應去除原暫封劑，更換蓋髓劑，再觀察，直到症狀完全消失後，再做永久性充填。 4、若經過治療後仍有自發痛、夜間痛等症狀，或溫度試驗遲鈍者，說明病情未控制，且有一定的發展，應根據年齡、牙位元等具體情況，改行其他牙髓治療法，如幹髓術、牙髓摘除術等。 5、未露髓的蓋髓術稱間接蓋髓術；已穿髓的蓋髓術稱直接蓋髓術。]

根管封藥的藥物選擇 目前，備受推崇的根管封藥是氫氧化鈣，這是受國外同行的影響，該藥最大的優點是沒有任何毒副作用，尤其對根尖孔粗大病例較為實用。其缺點是只有抑菌作用，沒有殺菌功能，所以需要封藥一周才能發揮作用。所謂抑菌就是抑制細菌繁殖，讓它無法傳宗接代；而殺菌就是直接把細菌消滅。有研究認為它對糞腸球菌有耐藥作用，影響抗生素對該菌的作用，還有認為封藥不易清除乾淨，時間長久會被吸收，從而影響根管充填的密合性。當然，縱觀其功能作用，優點大於缺點，臨床上可以根據不同的情況選擇使用。 Fc是目前最不受歡迎的封藥，生產廠家為掩蓋其醜陋面孔，稱其為根管抑菌劑，然而錯了，就藥理來說它不是抑菌劑，而是具有很強的殺菌能力，還有遠距離殺菌作用。它的缺點是有較強的刺激性，甚至還有腐蝕性，所含甲醛還可能致癌。但我們提倡的使用方法把它嚴格控制在根管中，就不會有這些副作用。 FC具有兩面性，有其他藥無可替代的功能。我在講課時把它比喻成孫悟空，大鬧天宮後被抓，太上老君把他放進煉丹爐，燒不死還練就火眼金睛；而如來佛祖利用緊箍咒降服他，使他乖乖的跟唐僧上西天取經。Fc在臨床應用也是一樣，只有方法得當就能揚長避短，趨利避害。 四、根管封藥注意事項 1.。需要開放引流的患牙一般都是根尖周膿腫，擴大並清洗根管以消除感染源應作為重點，根管中不需放棉撚紙尖之類，否則會影響引流，僅在窩洞中松松的放一小棉球，防止食物殘渣進入即可。要認識到：在開放狀態下，棉撚蘸什麼藥置於根管中都不會產生作用，反而會引起患者的不適感。 2.。除FC外，其他藥都沒有遠距離殺菌能力，封藥時都必須緊密接觸才有效果，這就要求棉撚或紙尖大小和根管吻合。 3．FC的刺激性與腐蝕性均較大，無論根管處於什麼狀態，都不能用蘸FC的飽和棉撚封在根管內，否則其中的甲酚滲透會發生化學性根尖周炎，正確的用法是棉球壓兩下呈半幹狀，封在根管口或髓室，利用其中的甲醛蒸發即可達到殺菌的目的。 4．孕婦牙病非急症一般不治療，急症需要治療封藥要封沒有任何毒性的氫氧化鈣，其他藥物最好不封，尤其是不能封FC，因其有滲透作用，可能會隨血液進入胎兒體內，後果可想而知，失活劑更不能封，過去已有這方面的官司，應該引起大家的警醒。]

牙髓失活法操作規範 一、適應症 急性牙髓炎及根尖周炎的治療準備、應急處理 二、術前準備 1、醫生準備、椅位調整、照明參考第一節窩洞預備技術； 2、器械準備： ①口鏡、鑷子、探針各一支，口杯、紙巾一套、無菌脫脂棉球若干、75%酒精、水門汀充填器一支、消毒玻璃板一塊、調拌刀一把； ②麻醉法需準備2%利多卡因5ml（或必蘭麻1.7ml）、5ml注射器一支、腎上腺素針劑一支、消毒碘伏溶液、棉簽； ③失活法需準備高速手機一支、小號金剛砂球鑽一根、裂鑽一根、中號挖匙一支、I型或II型失活劑、丁香油酚、充填器、暫封膏（或丁氧膏）。 ④鄰面洞失活需制作假壁另需準備玻璃離子粘固粉或者磷酸鋅粘固粉。 三、術前準備操作程式及方法 1、 首選施行局部麻醉。 2%利多卡因傳導麻醉或必蘭麻局部浸潤麻醉。 2、如果患者對局麻藥物過敏或條件限制，可選擇失活劑失活牙髓： （1）用挖匙或球鑽去淨腐質並看到穿髓孔，隔濕、乾燥窩洞。 （2）取米粒大小失活劑準確放置在穿髓孔處緊貼暴露的牙髓。 （3）失活劑上方覆蓋一飽蘸丁香油酚的小棉球，暫封膏中等壓力暫封窩洞。 （4）嚴格按照選用的失活劑時效醫囑複診。 四、注意事項 1、 根據選擇的失活劑安排複診時間，用亞砷酸失活一般封藥需要24～48小時，用金屬砷失活，一般封藥需要5～7天，多聚甲醛失活多用於乳牙，一般封藥需要2周左右，用蟾酥製劑失活，一般封藥需要2～4天。 2、 牙髓失活時如出血過多，可將蘸OC或腎上腺素小棉球壓入窩洞內幾分鐘然後封失活劑。 3、 對於反應極為劇烈的患牙可先用OC球安撫數天后再失活， 4、 牙髓失活時，應能見到穿髓孔；鄰面洞封失活劑時，必須先止住牙齦出血，暫封劑中等軟度，封壓時不使失活劑移位；（臨床中為了防止失活劑滲漏燒傷牙齦，往往制作假壁，方法是：先根據洞的大小製作一個小棉球，約為洞形近遠中徑的1/2大小，蘸水、擠幹，濕棉球原則上不影響洞的乾燥，小棉球放於窩洞內側並覆蓋住露髓點，乾燥，用流動性稍大的磷酸鋅粘固粉或玻璃離子粘固粉充填窩洞鄰面，粘固粉凝固後，取出濕棉球即可）。 5、發現有失活劑燒傷後，必須及時處理。取出失活劑，刮除壞死組織，直至牙齦流出新鮮血並有感覺為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘製劑。第2日複診，重複上述處理，直至齦緣無壞死組織出現。]

複合樹脂直接粘接牙體修復技術–術中意外露髓 A. 預防 1. 術前 深齲應拍攝 X 線片，以協助瞭解洞底與牙髓腔的關係，備洞時注意避讓。 2. 術中 應使用慢速手機去腐，由外及內，忌用高速渦輪機。急性齲軟化牙本質多，可使用手用器械（如挖匙），採用二次去腐法。 B. 處理 發生意外露髓時，根據患牙的牙髓生活狀態、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術或根管治療術。 如果穿髓孔只有針尖大小，出血較較少，往往採用直接蓋髓的方法 ；如果露髓孔大而且滲出比較多，顏色暗紅色的不易止住，認為出現炎症，對於年輕恒牙可能會考慮管髓切斷術，對於一般恒牙需要做直接牙髓摘除的根管治療術。在治療之前需要與患者溝通，防止出現醫療糾紛問題。]

複合樹脂直接粘接牙體修復技術–冷熱刺激痛 A. 正常術後反應 一般樹脂充填完後一部分患者會出現冷熱刺激痛，它是正常的術後反應， 1 ～ 2 周好轉，只要診斷正確，操作無誤， 術後敏感是正常的。避免過涼過熱的刺激，觀察 1 ～ 2 周後複診，會出現三種可能，第一種是好轉，第二種是維持原狀，可以讓患者繼續觀察 2 ～ 3 月，第三種是患者冷熱刺激痛加重，這時我們要及時的去除充填體，進行安撫治療，可以採用玻璃離子氫氧化鈣安撫，如果好轉再行充填治療。 B. 臨床操作不當 臨床操作不當包括三方面：鑽磨時機械刺激；粘接時牙本質小管封閉不嚴；充填時邊緣不密合。 1. 鑽磨時產生機械刺激 a. 原因： ①持續鑽磨產熱＞間斷鑽磨產熱； ②車針過鈍過小，增加鑽磨時間和壓力，刺激牙髓； ③慢速手機去腐時，窩洞濕潤會使鑽磨產熱不易擴散，刺激牙髓； ④高速渦輪降溫措施不夠而帶來的熱刺激； ⑤過多過長時間切割牙本質小管造成機械刺激。 b. 處理：避免冷熱刺激，觀察，多可自行緩解。 2. 選用全酸蝕粘接系統時酸蝕液未沖洗乾淨 a. 原因： 使用酸蝕液酸蝕生活牙本質後，如酸蝕液未沖洗乾淨，殘留的酸蝕劑會通過牙本質小管刺激牙髓。 b. 處理： 酸蝕後使用三用槍高壓沖洗；沖洗時間≥酸蝕時間。]